案例1

　　上海某农药厂生产农药速灭威，在生产过程中需要光气作为生产原料。1986年2月日下午1时10分，该厂酯化工段早班操作工蔡某在作业时，闻到车间内有光气味，经检查未发现原因。1时30分反应结束，蔡某停机准备下班，在交班时就该情况向中班操作工刘某作了交待，刘随即向车间值班人员作了汇报。车间值班人员于下午2时左右到车间巡回检查，走进酯化工段即闻到了光气味，便打开窗户戴上防毒面具进行检查，检查了近一个小时未发现泄漏处，即通知开机生产，一开机室内又有了光气味，再次进行检查，发现进入室内的一根光气总管的弯头有白色雾状气体，说明有泄漏，因此再次吩咐停机，并通知检修工卢某进行检修。卢接到通知后，未戴任何个人防护用品，即进入现场作业，用黑胶布在泄漏处包扎止漏。值班人员在复查时发现总管仍有光气泄漏，再次吩咐卢进行检修，卢某又进入现场检修，发现管子上有一黄豆大的洞，两人商量后决定采取临时措施止漏，以维持中班的正常生产，待明日早班后再调换管道。随即，卢便用自行车内胎进行包扎加固，基本堵塞了光气的泄漏。当日下午7时，检修工卢某出现了呕吐症状，过了一小时，到厂医务室就诊，即进行对症治疗并急送职业病专科医院进行抢救，经检查两肺弥漫性肺水肿，并且病情有进一步加重趋势，诊断为重度光气中毒。经过近一个星期的治疗和精心护理，病人才脱离了危险，得以生还。

　　通过调查，事故的原因主要是企业安全卫生意识淡薄。光气作为生产原料，厂方是了解其危害性的，并在操作规程中明确了安全卫生防护措施，但在实际操作中，管理人员和生产工人均没有遵章办事。检修工进入现场检修光气泄漏时，未戴个人防护用品，在场的管理人员也未进行阻止。当其吸入光气后，在场的管理人员也未采取强制措施，送其就诊，而是反复多次进入泄漏现场继续作业，任其发展，结果延误了病情。这一事故完全是人为因素造成的，也是可以避免的。

　　案例2

　　上海某农药厂绿麦隆工段因原料缺乏停工半月后，准备开车恢复生产，为开车顺利，保证产品质量，首先要排除冷酯化甲苯光气吸收锅内积水。1989年5月6日中午12时15分，该车间以常规处理办法，将冷酯化锅底考克打开，将锅内积水放到低位的热反应锅中进一步处理，让残余的光气缓慢地介释出来，进入光气尾气催化破坏塔碱洗后，由45米高烟囱排放。但因在冷酯化锅中还残存着光气甲苯液，当它放入热酯化锅中后，冷的甲苯光气液受热，造成阵发性的光气释放，来不及进入高排破坏塔，有一部分光气从酯化轴封中跑出，向该厂东南方向散发，光气外溢时间约2～3分钟，造成该厂毗邻三个工厂的86名职工发生光气吸入，该农药厂现场作业的2名职工发生光气中毒现象。

　　事故发生原因:排除冷酯化甲苯充气吸入吸收锅内积水的操作方法原始，在未仔细检查有关设备及对酯化锅内液体残存不明的情况下，匆忙开车作业;职工应急能力差，安全生产认识不足，思想麻痹大意，忽略了光气中毒的可能性。

　　光气相关知识:

　　光气，COCl2，常温下为无色气体，有腐草气味，微溶于水，可水解成二氧化碳和氯化氢，易溶于醋酸、氯仿、苯和甲苯等。可加压成液体贮于钢瓶中使用。由一氧化碳和氯的混合物通过活性碳而制得。光气通常用于有机合成、制造染料、塑料和其他中间体(如异氰酸酯)，制造农药和制药等行业，也曾用作军用毒剂。

　　光气属高毒类，对人体的影响主要表现为急性中毒，而慢性影响迄今未见报道。光气所致急性中毒的临床表现分为四期：(一)刺激期(立即反应期)：吸入光当时即出现呛咳、胸闷、气促和眼结膜刺激症状，还可有头晕、头痛、恶心等;(二)症状缓解期：吸入光气后一般有3~24小时的症状缓解期，这时刺激期所表现的症状可缓解或消失，但肺部病变仍在发展;(三)症状再发期：肺部病变逐步发展为肺水肿，可有怕冷、发热、头昏、烦躁不安、胸闷、气急、呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，甚至出现休克等症状，此期可持续1~3天;(四)恢复期：经积极救治，肺水肿逐渐吸收，3~4天后基本恢复，在恢复期中可出现植物神经功能紊乱。急性中毒痊愈后，一般无后遗症。

　　对于患有精神病、心脏病、活动性肺结核、支气管哮喘、反复发作的慢性支气管炎和肺气肿者，均不宜从事光气作业。

　　凡接触光气的单位，必须加强领导，做好安全生产的宣传教育，把防毒知识交给广大工人群众并建立必要的制度。

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