1、事故经过

　　2005年 7月28日23点48分，炼铁厂看水工孙某在与同班员工白某、程某更换风口镜时，吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被白某、程某及时发现，将其送到高炉出铁平台梯子处向煤气防护站人员汇报，在煤气防护站人员进行紧急救护的同时，炼铁厂安全员也及时赶到现场，了解事故发生经过和救护情况。看到孙某头脑清醒，但四肢无力且伴有抽搐现象，炼铁厂安全员立即征求煤气防护站工作人员是否将其送到就近医院进行救护，在征得煤气防护站人员同意的情况下，23点50分，在向总调度室、公司安全主管和厂领导汇报事故经过的同时，要求总调度室派车将中毒人员送往医院。24点02分，总调派车来到事故现场，炼铁厂派周某、白某和煤气防护站一人把孙某送到市人民医院进行救护。经医院抢救已脱离危险。在送走炼铁厂孙某后，煤气防护站人员发现炼铁厂程某也有煤气中毒现象，立即对其进行吸氧。二十分钟后，程某已基本正常。煤气防护站人员在看到程某已恢复正常，要求炼铁厂送程某回家休养恢复。

　　2、原因分析

　　(1)、炼铁厂员工对煤气知识掌握得不够。经事后了解，炼铁厂孙某在7月28日21点左右已出现呕吐现象，如果对煤气中毒的知识了解，立即进行采取吸氧措施，就不会引起煤气中毒加重。

　　(2)、炼铁厂对便携式煤气报警器的分配不合理。炼铁厂在领用煤气报警器后，没有合理的分配，把报警器分配给一些不重要的岗位。

　　(3)、炼铁厂没有严格执行投产安全措施方案。在确定投产安全措施方案时，公司生产指挥中心安全部门主管根据炼铁厂要求配备防护人员，要求动力厂煤气防护站对炼铁厂上炉操作人员进行监护。炼铁厂看水工在操作过程中，没有通知煤气防护站人员进行监护。

　　3、防范措施

　　(1)、加强员工安全知识的教育和培训，重点是煤气防护知识的培训，加强员工对煤气知识的了解，增强员工的联互保责任观念。 ‑

　　(2)、认真对员工进行事故应急预案的学习，尤其是煤气中毒后救护措施的学习。

　　(3)、在本单位进行认真的反思，对重点岗位及时配备煤气报警仪，尤其是巡检岗位的配备。

　　(4)、动力厂煤气防护站应增设2副担架，四个氧气袋。以便于出现事故时进行紧急救护。

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