2008年4月23日下午1时30分许，乐清市雁荡山酒厂有限公司发生一起职工中毒窒息死亡事故，造成3人死亡，直接经济损失约70万元。

　　一、事故经过

　　乐清市雁荡山酒厂有限公司位于乐清市南塘镇珠南村，系由颜某、干某、庄某、沈某、杨某、苏某等人共同投资组建的有限责任公司，注册资本人民币305万元，共有从业人员15人，主要从事生产黄酒、白酒、米醋、酱油等产品。该公司未按规定制定安全生产规章制度，未依法建立安全生产机构和配备专职或者兼职的安全生产管理人员，且操作规程不健全。

　　2008年4月23日下午1时30分许，乐清市雁荡山酒厂有限公司组织员工王某、张某对厂内的地下蓄酒池进行清洗，该地下蓄酒池用于存放压滤后的黄酒，池顶部与车间地面齐平，设有一个0.5米×0.5米的入口，深度约为2.7米，长约3米，宽约2米。王某按照分工，在未采取任何防护措施的情况下，通过竹梯直接下到酒池内，张某负责在酒池上面递送工具。王某下到酒池内即晕倒，张某发现王某晕倒后，马上跑到厂门口呼救，此时在帮助装货的庄某即跑到酒池边，在未采取任何防范措施的情况下，直接下到酒池内救人，不到一分钟，也晕倒在酒池内，闻讯赶到的技术员杨某见状也下到酒池内救人，随即晕倒。在场人员发现3人均晕倒在酒池内，才意识到问题的严重性，决定由公司驾驶员顾某在系上绳索后下池救人，顾某下去后，立即感觉胸闷，呼吸困难，马上被拉上来送医院救治，后未经治疗自然恢复正常。在救援人员无法直接进入蓄酒池内施救的情况下，救援人员采取用长铁钩钩住池内晕倒人员的皮带将3人救出，当时3人均已停止呼吸，送医院救治无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　蓄酒池内通风不良，残留的酒糟发酵消耗了氧气，并产生大量二氧化碳，清洗作业人员在未采取任何防护措施的情况下，直接进入蓄酒池作业，吸入高浓度二氧化碳造成急性中毒，并伴缺氧窒息导致死亡;事故发生后又盲目施救，是造成本起事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、乐清市雁荡山酒厂有限公司主要负责人庄某，未组织制定本公司的相关操作规程，未督促、检查本企业安全生产工作，及时消除事故隐患，是造成本起事故的重要原因。

　　2、乐清市雁荡山酒厂有限公司，未按规定配备专职或者兼职的安全管理人员，未依法教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，未督促教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品，也是造成本起事故的原因之一。

　　3、当地人民政府未严格履行安全生产监管职责，导致该企业安全管理混乱情况未得到有效整改，是造成该起事故的原因之一。

　　三、事故责任及处理意见

　　这是一起安全责任事故。

　　(一)乐清市雁荡山酒厂有限公司员工王某违章作业，未采取任何防护措施的情况下，直接进入蓄酒池作业，是该起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

　　(二)乐清市雁荡山酒厂有限公司法定代表人庄某未认真履行安全管理职责，未组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案和相关操作规程，未督促、检查本企业安全生产工作，及时消除事故隐患，在事故发生后，未佩带防护面罩，盲目下到酒窖救人，直接导致事故的扩大，对该起事故的发生负重要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

　　(三)乐清市雁荡山酒厂有限公司技术员杨某，安全意识淡薄，未佩带防护面罩，盲目施救，导致该起事故的扩大，对该起事故的发生负重要责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

　　(四)乐清市雁荡山酒厂有限公司未认真贯彻落实安全生产法律法规，对企业员工安全生产教育、培训不到位，没有为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员正确佩戴、使用，单位主要负责人和安全生产管理人员未按照规定依法参加安全生产教育、培训，并经考核合格，对该起事故的发生负有重要责任，建议温州市安全生产监督管理局依照有关法律、法规，予以行政处罚。

　　(五)乐清市南塘镇安监中队中队长苏某，未认真履行安全生产监管职责，虽然对该企业进行了安全检查，并发放了限期整改通知书，但是在整改期限到期后，因参与镇政府布置的其他工作，而未对该企业进行隐患整改复查，导致该企业安全管理存在的问题未得到有效督促整改，对该起事故的发生负有重要责任，建议按照干部管理权限予以相应的党政纪处分。

　　(六)乐清市南塘镇人民政府安全生产责任制落实不到位，对安全生产工作不够重视，在安全管理机构、人员薄弱的情况下，抽调安全监管人员从事其他工作，影响安全生产监督检查工作的开展，导致该企业已排查出来的安全管理不到位等情况，未得到有效督促落实。乐清市南塘镇干部郑某，做为该企业所属辖区驻村干部，未认真履行安全生产监管职责，对该企业的安全管理不到位，对该起事故的发生负有一定责任，建议南塘镇人民政府予以通报批评。南塘镇人民政府就本起事故中存在的问题向乐清市人民政府作出书面检查。

　　上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

　　四、事故教训和整改措施

　　(一)乐清市人民政府要立即将该起事故通报全市，举一反三，深刻吸取教训，加强安全生产领导工作，督促各有关职能部门认真履行职责，进一步落实隐患排查治理工作，加强隐患整改督查力度，确保各类事故隐患得到及时整改。

　　(二)乐清市南塘镇人民政府要加强安全生产监管队伍建设，把安全生产的各项工作落到实处，结合安全生产隐患排查治理年和百日督查专项行动的工作部署，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，建立健全各种安全管理制度和操作规程;并采取有效措施，督促各类安全隐患整治得到有效整治，确保各类事故隐患得到及时消除，杜绝类似事故再次发生。

　　(三)乐清市雁荡山酒厂有限公司必须立即停产整顿，建立健全安全生产各项规章制度，完善各类安全操作规程;要依法配备专职或者兼职的安全管理人员;要进一步加大对员工的安全生产教育培训，切实提高员工的安全意识;要定期与不定期地组织开展隐患排查和整治活动，消除各类不安全因素;要加大安全生产投入，严格按照法律法规和标准的要求，完善安全生产条件。各项整改措施落实到位，具备安全生产基本条件后，方可恢复生产。

　　点评：职工在密闭或受限空间作业，由于高浓度二氧化碳、硫化氢等有毒气体发生中毒、窒息事故在我市屡有发生已不鲜见。在处理腐败的鱼、肉、蛋类，疏通下水道管线、阴沟，清洗陈旧咸菜池、化粪池、酒窖、造纸厂的贮纸浆罐等场所，都可能接触到高浓度二氧化碳、硫化氢等有毒气体，有关单位和人员务必要接受教训，引以为鉴。

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