1989年11月13日8，扬子石化公司芳烃厂重整车间发生一起氮气窒息事故，造成多人中毒窒息，3人抢救无效死亡。

　　一、事故经过

　　1989年11月13日8时50分，扬子石化公司芳烃厂重整车间发生一起氮气窒息重大伤亡事故。

　　芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于11月10日做气密工作，反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串入反应系统，将分馏系统DA202与反应系统FA202连接阀关闭，导淋及换热器EA210的5台低点放空阀等10个放空阀均打开，反应器DC201底部胶皮软管引入工业风。11日11时30分，对DC201做氧含量分析合格。13点30分，车间进行了画线工作，没有出现任何异常情况。12日没有进罐作业。13日8时，重整车间安排三班副班长带人清扫DC201内脏物。8时50分，副班长带领5名操作工前往现场，中途其中1人回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后，与另外3个爬上反应器顶部平台，其中两人下反应器时先后跌落到反应器内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内救人，由上边人员放下安全绳将昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班长、安全员两人相继倒下，厂安全巡检员戴着氧气呼吸器，系了安全绳进入反应器，先后将两人救出。副班长、安全员、1名操作工经抢救无效相继死亡。

　　二、原因分析

　　(1)车间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应系统用盲板有效地隔开，氮气从分离系统通过内漏的阀门逐渐渗透到反应器，致使造成进入反应器作业的操作工氮气窒息死亡。

　　(2)违章作业。第二次进反应器前未办理《进塔入罐作业证》，未做任何取样分析，进罐未系安全带。

　　(3)工作组织不严密，责任不明，职工自我保护能力很差。作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没有有效地使用安全带、氧气呼吸器等，拖延了抢救时间，扩大了事故。

　　三、防范措施

　　(1)要深刻吸取这起事故教训，切实抓好生产安全工作，加强对工程项目部的安全管理，落实各项安全生产责任。制定完善相关的规章制度和操作规程，严格按照《生产经营单位安全培训规定》等有关法律法规的规定，认真落实职工安全三级教育和安全技术培训工作。加强施工现场生产安全管理，坚决防止类似事故的再次发生。

　　(2)在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想，查规章制度落实，查安全隐患整改，查“三违”现象是否存在的安全大检查;

　　(3)要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真吸取这次事故教训，举一反三;

　　(4)要进一步强化管理，对全厂的安全管理制度进一步修改和完善，并组织全体员工认真学习、掌握，明确、落实自己的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，确保全厂安全生产。

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