一起分析工踩氨管玩耍造成多人中毒事故案例

　　某化肥厂合成车间一名分析工双脚踩氨油分离器进液管玩耍，不慎将进液阀门连接丝扣踩断，致使大量氨气泄漏，造成4人中毒，3人身亡。

　　1.事故经过

　　某化肥厂合成车间4名女工在清扫完卫生后，到冷冻室外晒太阳，其中一名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下下玩耍，不慎将进液阀门连接丝扣踩断，致使大量氨气从断管处泄漏，4人除一人逃离外，其余3人中毒身亡。

　　2.原因分析

　　(1)管接头选材不符合设计要求，用铸铁代替钢件;

　　(2)该管道原设计离地面高度1.9米，但经过几次维护、改建后离地面只有260毫米，原本用砖支撑，但后来砖被人撤去，使该管道悬空;

　　(3)女工踩着管线上上下下跳动，违反了《化工作业十四不准》的安全要求;

　　(4)冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量杂物，致使女工逃生时受阻而中毒死亡。

　　3.预防措施

　　(1)对氨气系统进行全面检查，更换材质不符合要求的管阀件;

　　(2)对各种管道支架进行检查，没有支架的均补装铁件或水泥件支架;

　　(3)疏通、设置安全通道;

　　(4)对贮存有毒、易燃、易爆物质的容器设置防护装置并悬挂醒目的安全标志;

　　(5)加强员工安全意识教育，杜绝违章、违纪行为的发生。

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