这几天各种社交网络媒体对于虹桥机场“10.11”危险跑道入侵事件进行了广泛的传播，引起大家激烈的讨论。10月14日下午，民航局召开紧急安全会议，通报了此次事件的初步调查结论，这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准，造成的人为原因严重事故征候。

　　此次事件距离事故仅差3秒，可以说我们又侥幸捡回了两架飞机。此次事件让我们联想起国内两起比较严重事故，一起回看两个空难调查报告的节选：

　　1997年5月8日，“深圳5.8空难”调查报告中写到：经查阅机组的飞行技术档案，发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

　　2010年8月24日，“伊春空难”的调查报告中写到：飞行技术管理问题突出：XX航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据XX航空飞行技术管理记录，机长XXX飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。XX航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

　　这三次事件中都存在共性的问题，即人的因素都为主要因素。而且通过近些年国际国内大到航空事故小到工作差错来看，人为因素造成的事件占比呈逐渐上升的趋势。对于安全管理我们都在不懈的追求，“安全”是挂在我们民航人嘴上出现最高频率的词，是我们大会小会都去强调重复的，为何“不安全”事件却在频繁出现?纵观的我们整个航空界安全的安全管理，目前我们现在的安全管理存在以下误区与不足：

　　一、航空安全管理误区与不足

　　1、 重体系，轻绩效;体系完善=安全保障?

　　当航空安全管理步入组织机构时代，各单位的安全管理体系主动的或被动的逐渐搭建起来了。安全管理体系(SMS)的搭建对于民航的安全管理起到了极大的促进作用，这里并不是否定安全管理体系的重要性，但是安全管理体系对于安全是必要非充分的关系，部门企业认为有了安全管理体系，有了种类繁多的程序标准和要求即万事大吉，SMS只是我们安全管理的基础，基于安全管理体系之上安全绩效管理才是我们的重中之重。有法不依，法等于无!

　　2、 重形式，轻深入，过场式检查=检查到位?

　　对于安全会议多，要求多，检查多，这本应是件好事。但目前我们的检查更多的是流于形式和走过场，找点不疼不痒的问题交差了事。该存在的问题还是存在那里，对于习惯性违规检查者总是习惯性或选择性“失明”，工作执行上问题未能及时发现并给予纠正，使整个体系的运行中长时间存在带“病”运行情况。

　　3、 重个体，轻群体，“个体”=“群体中个体”?

　　中国航空业飞速发展，航空从业人员也随之大批量引进，不同岗位人员飞速扩编。很多管理者总是存在疑问，为什么一个人表现的非常不错，为什么放到一个群体中表现相差较大。类似出现“一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃”的经典群体心理学效应，如果不正确的引导“致强效应”，弱化“致弱效应”，突破“责任分散和惰化效应”，任由“同化效应”效应起作用，那一个群体是非常难以驾驭的，群体的安全表现同样也处于失控状态。群体失效事件表现突出，此次虹桥机场“10.11”跑道入侵事件，塔台四个关键岗位人员集体失效，可以纳入群体心理学的案例。

　　4、 重多数，轻个例，大部分好=结果就好?

　　“效益”是加法，就算某个部门中的某个人没有任何产出，那他对于整个集体的效益产出影响不是很大，尤其对于我们越来越庞大队伍，影响微乎其微。但对于“安全”绝对是乘法，极个例的工作偏差，将影响或代表整体安全成绩。通过开篇举的两个空难例子，极个别几个机长长期存在的不足没有及时捕获并采取纠正措施，导致严重的事件发生，最终代表了这个公司的安全成绩。

　　5、 重表象，轻细节;表象安全=实际安全?

　　“不出问题就没有问题”，一些安全管理体系沉醉表象的安全现状，对于问题总是讳疾忌医。不能对于体系实际运行生产情况进行掌控，隐患四伏，漏洞百出，通过奶酪原理和冰山理论可以预测，对于问题和差错的出现，唯一欠缺的就是机缘的巧合，下一个问题的出现只是时间的问题。

　　6、 重信奉，轻行动;信奉理论=行动理论?

　　安全总是“说起来重要，工作起来次要，忙起来不要”。大会小会不停的讲“安全”，“落实”“执行”……这些词总是挂在管理人员的嘴边，但是真正的能把安全的意识和责任传递到一线有多少，真正地带到工作现场又有多少。如下图所示，随着航空业从业者从进公司开始就接受各种安全，流程，技能等培训，随着时间的推移潜能不断的增长。但是工作表中由于综合内部外部因素影响，工作实际表现与实际具有潜能相差较大，斯金纳强化理论结论：“缺乏有效的激励，人的潜能只能发挥20%-30%;得到充分激励，则可达到80%-90%”。我们在注重员工培训(潜能的提升)的同时，更需要关注员工实际行为表现(潜能的激发)。

图：员工潜能增长与潜能释放

　　7、 重和谐，轻问题;你好我好=大家都好?

　　中国人讲究“人为本，和为贵”，对于问题的长期包容与默许，注重人际关系维护，不注重工作现场安全行为的长期管理，表现为对于违章“看不见”“不想管”“不敢管”等的情况大有存在，一片“祥和”的景象存在我们工作中。出现的问题希望通过“和谐”方法进行解决，违背诚信的安全文化蔓延，希望大事化小，小事化了。例如：虹桥“10.11”发生后，当班管制员事后曾给机长打电话要求隐瞒事实。

　　二、航空安全管理进入划时代的变革阶段

　　从1903年12月17日，莱特兄弟发明的第一架飞机在美国北卡罗来纳州试飞成功，标志者人类开始航空领域的征程。时间荏苒，经过100多年的快速发展，飞机从作为人类对于天空探索工具逐渐转变为大众出行必不可少的运输工具。随着航空运输业的普及和大众化，同时对于航空事故的高度敏感性，每次航空事件都进入媒体头条，对于航空安全的追求逐渐放到首要的位置。

　　航空安全的演变从技术时代，人因时代再到组织机构时代，用无数逝者生命惨痛的总结出来的教训，一步步地进入我们称之为的“超级安全的时代”，诚然，类比于其他运输载体，飞机的安全可靠性已经达到近乎完美，但是人类对于安全的追求和渴望越发永不停息且越发苛刻。下一步我们如何去做?是我们航空从业者面临的一个公共话题。

　　进入组织机构时代，民航安全管理开始走向正规化和体系化的道路。作为航空安全管理的“圣经”Doc 9859《安全管理手册》已经从06年的第一版，09年的第二版，13年的第三版，马上就到2017年7月将出版Doc 9859《安全管理手册》第四版，可见ICAO对于安全管理不断在推陈出新进行探索，追求适应高速发展的航空业发展的最优的安全管理方法，对于第四版的《安全管理手册》的内容如何去变革，大家都在翘首期盼。通过下图关于实效的种类的比例变化情况看，基于人因主观失效(明显或无意识主管)成为事故的主因，因此后续安全管理将回顾对于“人”行为的管理，完备安全管理体系基础上的人员安全行为绩效管理将是后续安全管理的重点，称之为组织行为时代。

图：航空安全管理阶段演变

　　组织机构时代注重的是：搭架子，建体系，绘流程，定标准。在即将迈入的组织行为时代偏重的是：重落实，量绩效，测风险，控趋势。组织行为时代是建立在组织行为时代的基础之上的自然过渡，不能搭建空中楼阁。在不断提升飞机设计可靠性和组织机构逐步完善的大前提下，大规模，高效率，大群体在复杂运行环境下的组织行为管理，是后续管理的重中之重。

　　三、迈进组织行为时代我们如何去做。

　　1、 打通管理经络，安全管理思路意志畅通直达基层员工。

　　打破安全责任和压力不对称现状，公司安全管理体系目前日趋完美无缺，然而员工表现漏洞百出，高层狂风暴雨，一线风平浪静。“安全责任层层分解，安全压力层层传递”，这句话说起来简单，做起来很难。员工工作的偏离度取决于基层领导的容忍度，基层管理员与员工朝夕相处，其影响力管控度远大于高层管理人员，上层领导层的安全意愿与压力，工作期望与愿景如何能够在日常工作行为中得以体现，这个无衰减，无曲解，无变相的管理通道的建立是管理上追求的目标。工作偏差的存在是长期性的，并非制定一个程序或下发一个要求就解决的，需要长时间监控标准程序下的安全绩效表现，不要掩盖不好的事实，及时纠正执行和体系下的偏差。可行性差规章程序漫天飞，冗余的管理程序我们需要进行梳理，剩余工作程序执行需要进一步强化落实。

　　2、 建立衰减意识，实时测量安全绩效捕获安全偏差。

　　作为安全管理者我们必须承认两个事实：一、员工的工作表现(安全绩效)和作业标准(基准线)总是存在偏差的。二、工作者的工作标准(安全绩效)随着时间在逐步衰减，且如果不加以干预偏差逐渐扩大。只有我们能够意识到这两点才能进行针对性性管理。面对庞大的体系，需要更多的眼睛和耳朵，安装体系的传感器，监控体系的运转情况。我们要进行定期(或不定期)的真实采样和测量安全绩效，正确的定义可接受安全绩效，再捕获偏差超过警戒线时及时采取措施进行纠正。

　　3、 进行安全激励，全员实现从被动安全到主动安全追求。

　　对于安全激励，我们应用更多的是“结果负激励”，“教育一百次不如处罚一次”，不否定处罚在安全管理中的作用，但是这决不能是我们唯一的手段。同时在此次紧急安全会上，员工“过于紧张”和“过于松懈”都不利于工作绩效表现。安全文化的创建需要我们多维度的去全面推进，例如我们海航技术现在正在推行的安全阿米巴管理体系，就是一个多维度的安全管理体系。因此，在进入组织行为时代，我们需要建立应对大群体全方位激励手段。

　　四、结束语

　　随着我国民航的快速发展和扩张，航空安全管理体系已经从组织机构时代迈进组织行为时代。安全管理体系健全的基础上的基层员工安全行为绩效表现是我们关注的重中之重，这是我们安全管理的下一步的方向。