第二节事故致因理论

    一、事故的特征

    1、危险性：任何事故都会一定程度上给个人、集体和社会带来身体、经济和社会效益方面的损失和危害，威胁企业的生存和影响社会的安定。

    2、意外性：从主观愿望来说，人们都不愿意发生事故，而事故往往发生在人们意想不到的地点和时刻。

    3、紧急性：不少事故从发生到结束的速度很快，允许组织和个人作出反应时间很短，这就要求人们平时要研究、了解预防对策和紧急对策，届时作出正确的决策，尽量降低事故的损失。

    二、事故发展四阶段

    1、事故的孕育阶段：由事故基础原因所致，如社会历史原因、技术教育原因、设备在设计和制造过程中存在缺陷，使其先天潜伏着危险性，潜在危险不一定成为事故，它需要诱发因素。根据事故特点，这一阶段是消灭事故最好时机，可以将事故消灭在萌芽状态之中。

    2、事故的成长阶段：由于人的不安全行为或物的不安全状态，再加上管理的失误或缺陷，促使事故隐患的增长，系统危险性增大，是事故发生的前提条件，这一阶段事故危险性已有征兆，一旦被激发因素作用，将会发生事故。

    3、事故的爆发阶段：这一阶段必然会对人或物造成伤害或损失，事故发生已不可挽回，具有意外性和紧急性的特点，事故损失跟偶然因素有关。

    4、事故的持续阶段：事故造成后果仍然存在的阶段，持续时间越长，所造成的危害就越大，要消除后果，需要花费较大的力量。

    三、事故构成要素分析

    1、人要素：人在生产过程忽视和违反安全规程、误操作等不安全行为。

    2、物要素：设备、仪器、工具、原料、燃料等生产资料不安全状态。

    3、环境要素：自然环境、生产环境和社会环境对人的精神、情绪和生理状况的影响，从而导致人的不安全行为和物的不安全状态。

    4、管理要素：由于管理上缺陷或失误，可导致技术设计缺陷、对操作者不良教育、劳动组织不合理、缺乏现场的合理指挥、没有严格有效执行安全标准和规范等。

    四、1∶29∶300法则

    美国安全工程师海因里希调查和分析了550000多起工业事故，发现其中：死亡和重伤事故1666起，轻伤事故48334起，无伤害事故500000起；即构成1∶29∶300的事故发生频率与伤害严重度的重要法则。也就是说，在同一个人身上发生了330起同种事故，只有1起造成严重伤害，29起造成轻微伤害，300起无造成伤害。此法则表明了事故发生频率与伤害严重度之间的普通规律，即严重伤害的情况是很少的，而轻微伤害及无伤害的情况是大量的，人在受到伤害以前，曾发生过多次同样危险但并不发生事故，事故仅是偶然事件，它有多次隐患为前提，事故发生后伤害的严重度是有随机性，一旦发生事故，控制事故的结果和严重度是十分困难的。对于不同事故而言，其无伤害、轻伤、重伤比率并不相同。为了防止事故，必须防止不安全行为和不安全状态，并且必须对所有事故（包括未遂）予以收集和研究，采取相应安全措施进行防范。

    五、事故致因理论

    1、海因里希事故因果连锁论

    海因里希提出事故因果连锁论，用来阐明导致伤害事故各种原因因素及与伤害间关系，认为人的不安全行为和物的不安全状态是事故发生的直接原因，伤亡事故是由于五个因素（社会环境、人的过失、不安全行为或物的不安全状态、事故、伤亡）按顺序发展的结果，如多米诺骨牌一样发生连锁反应。如果移去一颗骨牌（不安全行为），则伤害不会发生。

    （1）事故的因果连锁：

    (A)人员伤亡的发生是事故的结果；
    (B)事故发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态造成的；
    (C)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；
    (D)人的缺点是由不良社会环境诱发、或者是由于先天的遗传因素造成的。

    （2）构成事故五个因素

    (A)遗传及社会环境
    遗传因素可能造成鲁莽、固执的性格；社会环境因素可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。

    (B)人的缺点
    是指先天的缺点有鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等；后天的缺点有缺乏安全生产知识和技能等。

    (C)人的不安全行为或物的不安全状态
    是指那些曾经引起事故或可能引起事故的人的行为或机械、物质的状态。

    (D)事故
    是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意外的，失去控制的事件。

    (E)伤害
    由于事故产生的人身伤害。

    （3）事故因果连锁实际运用
    海因里希认为：企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械等物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

    2、现代事故因果连锁（博德Frank Bird）

    强调管理因素作为背后的原因，在事故中的重要作用，人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须追究；但是它们只不过是其背后深层原因的征兆，是管理上缺陷的反映，只有找出深层的背后的原因，改进企业安全管理，才能有效地防止事故。

    (1)控制不足——管理

    现代事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即：安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机制（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括人的不安全行为，物的不安全状态的控制。它就是安全管理工作的核心。

    (2)基本原因——起源论

    为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因和工作条件的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精力上的问题。工作条件的原因包括操作规程不合适；设备、材料不合格；施工环境差等因素。只有找出这些基本原因，才能有效地控制事故的发生。

    (3)直接原因——征兆

    不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是象基本原因那样，是深层原因的征兆一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。

    (4)事故——接触

    从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员伤亡，财物的损失，不希望发生的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看成是人的身体或构筑物，设备与超过其最大值的能量的接触；或人体与妨碍正常生理活动的物质接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置，材料及设施防止能量释放；通过训练提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。

    （5）伤害——损坏——损失

    伤害包括工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面全身性的不利影响。人员伤害及财产损坏统称为损失。在许多情况下，采取恰当的措施，使事故造成的损失最大限度地减少。如对受伤人员进行正确地迅速抢救等。
总之，如果我们把人的不安全行为与物的不安全状态统称为现场失误；把企业领导和安全工作人员的管理欠缺统称为管理失误。那么，现代事故因果连锁理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，现场失误是由管理失误造成的。

    3、能量意外释放理论

    (1)能量意外释放理论观点

    大多数伤亡事故都是因为过剩的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放而引起的。这种过量的能量或危险物质的释放，都是由于人的不安全行为或物的不安全状态所造成。即人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。各种形式的能量是构成伤害的直接原因。能量一般分为势能、动能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能等。为了防止事故的发生，可以通过技术改进来防止能量意外释放；通过教育、训练来提高职工识别危险的能力；通过佩戴个人防护用品来避免伤害。

    (2)防止事故屏蔽措施

    （A）用安全的能源代替不安全的能源(如:用液动扳手代替电动扳手等)；
    (B)限制能量(如:容器的安全阀等)；
    (C)防止能量积蓄(如:建筑物的避雷装置等)；
    (D)缓慢地释放能量(如:减压装置等)；
    (E)设置屏蔽措施(如:设置安全围栏，安全网等)；
    (F)在时间或空间上把能量与人隔离(如:将无损探伤安排在大部分施工人员下班后的中午或夜晚进行等)；
    (G)信息形式屏蔽(如:挂安全警告牌等)。

    4、轨迹交叉论
 

    (1)轨迹交叉理论观点
    一起事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种物的不安全状态，只有两种因素同时出现，才能发生事故。轨迹交叉论认为，在事故发展进程中人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。或者说人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说两者相遇，则在此时间、空间发生事故。

    （2）人的因素运动轨迹
    (A)遗传、社会环境或管理缺陷；
    (B)由(A)原因造成心理上、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏知识和技能；
    (C)人的不安全行为。

    （3）物的因素运动轨迹
    (A)设计、制造缺陷；
    (B)使用、维护、保养过程中潜在的故障，毛病；
    (C)物的不安全状态。

    （4）实际运用的意义
    作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种状态同时出现来预防事故的发生。

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