近段时间，火灾事故频频发生，继2010年底的吉林省吉林市商业大厦火灾和上海市静安区高层住宅楼火灾之后，今年初以来，湖北省武汉市武胜路某公司发生重大火灾，辽宁省沈阳市一座五星级酒店毁于一场大火。4月25日，北京市大兴区旧宫镇又发生重大火灾，造成17人死亡。同类事件反复发生，公共安全形势严峻，引起了社会各方的广泛关注。

    在我国当前经济社会发展水平下，某些重大事故的发生并非一人一事之过，一个时期内没出现问题也不全是一时一计之功。灾变过程凸显了我国城市公共安全与应急管理的系统脆弱性。历史经验证明，重大事故发生之后，如果把事故原因一律归于责任不落实，只注重追究当事人的法律责任和进行局部性调整，充其量是从思想上认识到了问题的严重性，找到了事故的一部分原因。更重要的是，应对大量同类事件进行认真分析和反省，发现其规律，进而由认识上升为知识。

    知识是认识的凝练和升华，也是制度建设的基础。只有将知识再总结成制度，公共安全体系的结构才能不断得到完善，使脆弱性逐渐得到控制，应对事故灾难的能力得到切实提高。

    从这个意义上讲，当前我国公共安全领域最重要和最迫切的任务就是制度化建设。

    别让脆弱性引发、放大灾害

    现代安全科学理论认为，突发事件的破坏性不完全取决于灾害的原发强度，还取决于人类应对各类灾害的能力和脆弱性，脆弱性是灾害形成的基本原因之一。脆弱性是在灾害发生前已存在的条件，在灾害发生过程中涌现，是决定灾害性质、强度与结果的基本要素，同时还有放大灾害的作用。

    就事故类突发事件而言，其脆弱性主要来自于风险管理、公共安全基础设施、应急准备水平和应急响应能力四个方面及其累加或耦合形成的综合脆弱性。根据现在对上海市静安区高层住宅楼“11·15”火灾所了解到的情况，笔者发现，在许多重要环节存在明显的脆弱性。

    一是风险管理缺失。风险管理一般包括危害识别、危险性评价和风险控制三个基本程序。“11·15”火灾中，起火住宅楼外墙装修工程使用了大量可燃材料，尤其是施工时楼内住满了居民，属于在用施工。这与裸楼施工有很大区别，在用建筑物内存有家具等大量可燃物品，可能引起后果严重的轰燃，加之高层建筑火灾的“烟囱效应”，火焰与烟气迅速蔓延，使火灾扑救与人员疏散都十分困难。而且，存在大量的危险暴露人，显著提高了事故伤害个人风险与社会风险。对高层建筑的任何在用施工都应首先进行危害识别与风险评估，由此可考量发生火灾等事故的可能性及其严重程度，进而从安全准入和过程控制等方面，有针对性地提出和落实各类风险控制措施。例如，对施工资质与建筑工艺的审批、准入，对施工（动火作业、交叉作业、现场检查等）的安全监管等。如果连这些常识性要求都没有达到，伤亡事故风险就很难控制。

    二是公共安全基础设施薄弱。各类安全设施是公共安全基础支撑和本质保证。尤其在事故发生之后，安全设施的防灾、抗灾能力是其他措施无法替代的。就此而言，安全设施的主要脆弱性表现在社区与建筑物整体公众保护设施和应急消防、救护装备等方面。在高层建筑要设置紧急避难层；应急逃生通道保持密闭、便捷、安全、可靠；社区内设置火灾监控报警等装置，建筑内设有灭火器、消火栓和喷淋灭火系统；居民楼内和家庭中配有防护、逃生装备等。如果这些设施与装备齐全、有效，一旦发生火灾等突发事件，就能保护人员生命安全。

    三是应急准备欠缺。应急准备是应急管理的动力与基础，应急准备的质量决定着从应急响应到应急恢复全过程的成败。应急准备的核心目标是提高事故预防、设备与人员保护、应急响应和应急恢复四种能力。某一社区的应急准备是否充分，从一些日常现象和行为中即可作出初步考量：社区和家庭是否制定了应急预案，是否组织了针对特殊风险的培训、演练，社区是否有志愿者组织，每个家庭是否配备了自救装置。应急准备工作不仅是为了有备无患，更重要的是在公众中倡导并形成应急准备文化，增强公众的风险感知意识，提高其自救互救能力。在第一时间疏散，是否能采取理智自救行动在危机中可以决定每个人的生死存亡。

    四是应急救援能力不足。仅就火灾而言，应急救援能力主要表现在四个方面：接警启动速度与质量、现场组织指挥、灭火与抢险救助装备水平、救援队伍综合能力。在无法得到具体评估数据的情况下，一般只能依据火灾发生过程、救援行动表现和事故后果对应急响应能力作基本评价。

    当公共安全体系的多个方面都存在明显脆弱性并严重影响安全能力时，即出现系统脆弱性。灾害发生之后，由于每个重要环节都存在脆弱性而使抵抗力、抗逆力减弱或消失，就可能出现“多米诺骨牌”效应，使灾害发展连续失控，后果严重，甚至导致危机。

    脆弱性本质是结构性缺陷

    脆弱性在公共安全领域普遍存在，由于自然、社会等许多原因，在事故灾难的发生与发展中表现出不同的形式和强度。如果脆弱性要素分布十分广泛且关键要素十分显著，就反映出整个公共安全体系出现了结构性缺陷。

    近期重大火灾的过程与结果提示，造成灾难的原因不能完全归于个别人员的操作失误和个别行业（局部环节）出现了问题，更深层次的原因可能在体制和机制上，即系统的结构性缺陷。

    对于结构性问题应从规律和机制上寻找原因，而调整和完善结构的根本途径是制度化建设，是完善社会管理职能。违规现象的普遍存在，其本质不只是个别单位的管理形式问题，可能就是制度化建设缺陷。

    1996年11月20日，香港嘉利大厦发生火灾，其情形与上海“11·15”火灾非常相似。香港“11·20”火灾事故调查、处理没有追究任何个人的法律责任，把事故原因主要归于当时的公共安全管理体制与机制。事故调查报告中特别指出了一些制度上的缺陷，从而推动了公共安全领域的制度化建设，包括修订了《消防安全条例》和《建筑物管理条例》，制定了多项新的消防安全标准，建立了社区防火安全宣传制度，成立了应对特大事故灾难的特别救援队等。这些基础性工作使香港应对事故的能力明显提高，进入了安全稳定时期。

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