2004年12月16日，某氮肥厂合成氨车间需启动氮压机(105-UJ)给高温变换炉(104-DA)降温，在对105-UJ进行开车准备时发现其油泵油管接头处漏油，于是通知检维修部门进行处理。检修人员把油管卸下来后，在没有装好油管，并明知机泵无油的情况下，仍然要求该车间一职工启动105-UJ试车。该职工没有细加考虑，就一只手放在电机启动开关上，另一只手放在电机闭合开关上，按一下启动开关，马上按电机闭合开关以便停车，但由于电气方面的原因，电机启动后没有停下来，在联系电气部门切断电源后，105-UJ才停止运行，造成氮压机烧坏事故。

　　2.事故原因分析

　　a)检修时氮压机(105-UJ)油管已经被拆下来，还没有安装上去，无法形成油循环。在这个时候启动氮压机，烧坏设备在所难免。很显然，“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”的三违行为，是造成烧泵的直接原因。

　　b)电气开关、线路存在故障是造成此次事故的间接原因。由于氮压机只是在装置开、停车和高温变换炉检修时才使用，对它的维护保养不到位，以致开关、线路年久失修。在启动氮压机前又没有对电气开关、线路进行仔细检查。致使违章启动氮压机后不能及时停车，氮压机被烧坏。

　　c)管理上存在纰漏。该车间领导疏于管理，对本车间职工的思想动态不了解，平时对职工安全教育培训抓得不够，各项规章制度的执行不严。

　　d)没有严格执行上岗取证制度。“取证上岗”是保证安全生产的一项基本要求。根据规定，对新入厂工人和转岗工人应进行上岗培训，考核合格，取得上岗资格后，方可容许上岗。但实际操作上，往往对部门内人员转岗和轮岗放松要求，如本次事故责任者就没有取得上岗资格证。

　　e)HSE教育培训不到位。事故责任者盲目听从指挥，违章操作，说明了安全意识不强，存在着侥幸心理。这也从另一个方面反映了HSE教育培训存在不足。

　　3.预防措施

　　a)做好HSE教育培训工作。HSE教育培训可采取学习事故报道、安全知识竞赛、反事故预案演练、岗位技术练兵、技能培训等多种形式，努力提高职工学习兴趣，使“安全第一”真正扎根于职工的心中。

　　b)定期开展“反事故、查隐患、反三违”活动。车间应成立各种专业检查组开展“反事故、查隐患、反三违”活动。经常到现场检查电气、仪表、设备和现场的跑、冒、滴、漏情况，检查劳动纪律、工艺规程和各项规章制度的执行情况，特别要杜绝“三违”现象。

　　c)做好危害识别和风险评价工作。实行HSE规范化管理，严格按HSE管理程序办事。作业前针对作业项目，组织职工进行危害识别和风险评价工作，列出危害类别和风险度，并进行归类整理。针对不同的危害，采取相应的安全措施，使风险度降至可容许的范围内，才容许作业。

　　d)作业现场设立警示牌，将容易发生误操作及禁止事项写在上面，如“禁止在机泵无油的情况下启动机泵”“禁止违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”等，时时警示职工。

　　e)落实岗位责任制，严格上岗取证制度。加大职工岗位培训力度，严格执行上岗取证制度。上岗取证制度不能流于形式，不能因为急需某些专业技术人员而不经过培训，就直接顶岗操作。

　　f)加强生产、安全监督管理。对每一个操作，实行确认书制度，建立领导、工艺设备技术人员、操作人员全流程管理，步步审核，步步把关。