一、事故经过 

    1999年5月13日7时45分，8万吨硫酸装置动力车间发电岗位岑某、陈某、路某、赖某4人上白班，接班时，汽轮机组运行正常。中午12时4人吃午饭时接到动力车间副主任孟某关于饭后汽轮机停车的指令，停车的目的是为了解决锅炉蒸汽孔板流量计法兰等多处漏气故障，进行计划检修。12时10分左右，当班主操作工岑某叫陈某先到一楼把电动油泵打开，岑某自己则把同步器操作手轮退（旋）到顶。等陈某上来后，岑某安排他进操作室解列，岑某在机头处观察汽轮机转速表。由于转速表一直未有变化，岑某就来到操作室北门口处问陈某有没有解列，陈某回答“已解列”，但岑某发现操作屏上的指示灯经灯亮（说明仍未解列），就又返回机头处，当时现场转速表显示转速还是正常，随后又回到操作室北门口问陈某是否解列了，陈某未回答并从操作室南门口跑出。这时岑某检查操作屏指示灯已正常（绿灯已亮），并看见陈某来到机头处手拍危急遮断器，并用手关主汽门手轮，这时岑某回到机头处，陈某讲“主汽门手轮关不动”，同时发现转速表转速达6800转/分。当时岑某检查危急遮断器，发现已跳出，就去关主汽门，但主汽门手轮关不动。随后岑某又拉了轴向位移遮断器，但汽轮机转速仍继续上升，转速已达7800转/分。同时汽轮机伴随着相当大的震动声，这时岑某一边叫大家远离，一边向一楼冲去，想去关隔离门和油泵，当岑某还未到停止按钮处，就听到上面一声巨响，汽轮机飞车爆炸，并有黑烟和大量蒸汽冒出。过后，岑某和从4万吨发电装置赶来的林某及从锅炉关气后赶来的孟某一齐救火，灭火后发现陈某卧躺在值班房南门口，不省人事，立即送往医院抢救。事故中赖某受轻伤，路某受惊过度，被及时送化工厂医务室处理后再送云硫医院治疗。陈某送医院后证实已死亡，经法医鉴定是外力钝器重击致胸背部开放性损伤，心肺严重挫伤死亡。 

    集团公司领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场，指挥组织事故的抢救和善后工作。封锁事故现场、清点人员、安排电器工程技术人员全面检查，关停有关供电，退出发电机并网断路器手推车，按规程组织系统装置停机；集团公司安委会成员和公安分局、安全环保卫生处、机动处等部门有关人员也立即赶到现场，展开事故现场的勘查取证等工作。 

    事故发生后，集团公司立即向市公安局、市劳动局、市总工会等部门报告，并上报省重化厅，邀请杭州汽轮机厂、省化建、南化设计院等单位派专家前来云硫参加5月16日的事故分析会。集团公司并于当天下午成立了8万吨硫酸装置汽轮机事故调查组，并分工落实，立即开展事故调查工作。

    二、事故原因 

    经事故调查组初步调查分析，事故原因如下： 

    1、汽轮机调节阀关闭不到位，造成发电机解列后汽轮机转速一直上升。 

    2.主汽门断油后不能自动切断汽路，同时用手不能关动主汽门手轮，从而造成汽轮机飞车，最后引起爆炸。陈某在解列后，跑到汽轮机头前按危急遮断器，接着关主汽门手轮，但是关不了。岑某到汽轮机头前检查，即关主汽门手轮，但也关不动，再拉轴向位移遮断器，但汽轮机的转速仍然上升。还有，事故发生后，从二楼发电房冒出大量蒸汽，都说明主汽门在断油后仍然处于打开的状态，这就是造成汽轮机飞车、进而爆炸的主要原因。 

    因此，初步分析认为这次事故的原因主要是由于设备本身存在着潜在的问题所造成的。