一、事故概况及经过

　　1990年2月16日，鞍钢矿山公司某选矿厂，动力车间2#锅炉——SZZl0—1.25蒸汽采暖锅炉发生重大缺水事故，造成炉膛内71根水冷壁管变形，其中严重变形21根，锅筒部分脱碳，直接经济损失39000元。

　　2月15日14时30分，司炉工在清理锅炉房时，2号锅炉处停炉压火状态，甲班司炉长发现双色水位计失灵，找仪表工检修。仪表工检查认定双色水位计12孔插头进水，暂时不起作用，便将双色本位计电源开关拉开断电，并告诉司炉班长。22时40分交接班时，甲班司炉班长未交待给乙班上述情况，乙班起动2#锅炉时发现水位计全绿色指示，就认为锅炉满水，当即开启两组排污阀放水，排污20分钟后见水位绿色指示还不下来就开启总排污阀。直到23时45分，才发现炉膛正压，到炉顶看水位时，发现水冷壁已经烧红，等到关闭排污阀、停炉已是16日0点10分。

　　二、事故原因分析

　　1.交接班不清，甲班已知道双色水位计失灵，不能再用，但没有将此情况交待给乙班，交接班记录也未填写。

　　2.司炉工未认真执行操作规程，锅炉启动前未认真检查水位。

　　3.乙班司炉发现水位连续长时间报警却不作认真检查，长时间排污却不去核查实际水位。

　　4.领导管理不力，规章制度不落实。

　　三、防止同类事故的措施

　　严格执行交接班制度，并认真填写交接班记录。水位计失灵应有标记，可有助于接班人员注意。接班人员在接班时应全面检查锅炉运行状态。

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