2000年6月30日上午8时05分，江门市土出高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

　　一、江门市土出高组烟花厂基本情况

　　江门市土出高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区，距市区中心约5公里的山坳里，占地面积2万平方米，建筑面积3700平方米。该厂建于1992年，1993年底投产，是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称土出公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任，证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前，土出公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8.87万箱，产品全部出口，创汇额127万美元。

　　二、事故发生经过

　　经事故现场勘察和调查询问及专家组调查、实验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成，已认定是包装二车间装配工万小玲(男，现年24岁)操作不当所致。对此，万小玲本人已作供认。当天上午8：05分，万小玲用气动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁银生(已死亡)正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸总药量约为7吨TNT当量(相当于15吨黑火药)，整个厂区瞬间被炸成废墟。万小玲本人发现烟花爆燃即迅速逃生，受重伤，后经治疗，现已批捕归案。

　　三、事故原因分析

　　1、事故直接原因

　　(1)装配工万小玲操作不当。万小玲于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥万智(已在事故中死亡)介绍进厂，在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，万小玲由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。

　　(2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间，破坏了原有的安全间距，使工房与火药库之间的安全距离由原来的49.5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，埋下了一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

　　(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15万吨黑火药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门公安消防部门核准的1.5吨的火药储量。

　　(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8.87万箱，职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

　　2、事故间接原因

　　(1)厂方安全生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全，责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“3·11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。

　　(2)江门土出公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。土出高级烟花厂是江门市土出公司以创办出口创汇基地为由，于1992年成立的全民所有制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营，但一直以土出公司名义申领各种证照。土出公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理，对港商违反安全生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。

　　(3)有关职能部门把关不严，监督检查不力。

　　——江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市土出公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对土出高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。

　　——江门市工商行政管理局管理不到位。江门市土出高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达8年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许可证。

　　——省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对《烟花爆竹安全生产许可证》核发把关不严。1993年2月，江门市土出公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为15吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按15吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比江门市公安消防部门原核定不得超过1.5吨的最高储存量扩大了10倍;1998年2月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。江门市公安局在审核土出高级烟花厂购买国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购买了40吨(其中：黑火药、发射药各10吨)。

　　——有关监督部门(包括市公安局、江海公安局、麻园派出所、市安委办)平时监督检查只检查防火、防盗而忽视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查多次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两大重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位、有关人员缺乏必要的专业知识。1993年8月18日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的工房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格的，应立即停止使用”的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原郊区公安分局、土出公司、土出高级烟花厂，但有关部门都没有督促落实。

　　——江海区外海镇建委报建审批把关不严。1993年土出高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按规范要求的距离，批准在紧邻土出高级烟花厂西南方建起飞龙机械厂等3家工厂和45间(座)民房，致使这次爆炸波及土出高级烟花厂外部分厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。

　　(4)江门市委、市政府没有全面贯彻落实今年3月国务院和省委省政府明传电报的要求，对烟花爆竹企业的清理整顿措施不力。3月18日国务院《紧急通知》的第二点明确要求：“对有生产经营证照的企业，重点检查厂区布局，原材料的采购、运输、销售等各环节是否执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况……检查企业经营者和从业人员安全教育培训的情况等……”，省政府在转发该文时又再次强调了这一点，虽然江门市有关部门对该厂进行了多次检查，但没有按紧急通知的要求认真细致地检查，检查组没有发现该厂的不合规范布局和超量储存原料等严重隐患，更没有提出整改意见，使检查流于形式。

　　综上所述，江门“6·30”特大爆炸事故是江门市土出高级烟花厂、江门市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。

　　四、教训和改进措施

　　“6·30”特大爆炸事故造成伤亡惨重，教训惨痛。尤其是发生在江总书记对江西萍乡的烟花爆竹爆炸事故作出重要指示后，这更说明一些地方、一些企业，对安全生产不重视，“要钱不要命”，措施不落实，安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛，认真吸取“6·30”特大爆炸事故的惨痛教训，举一反三，以更加坚决的态度，采取更有力措施，把安全生产工作落到实处。

　　(一)必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作。江门“6·30”事故的发生决非偶然，归根到底是一些领导干部和国家机关工作人员，缺乏对国家对人民负责的精神，对人民群众生命财产安全麻木不仁，不讲政治，不讲正气，失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6·30”事故的教训总结，通过对事故责任人的查处，通过重新学习江总书记关于安全生产工作的一系列重要批示，要使各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全，关系到人民群众的切身利益，关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想，把抓安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门，要时时刻刻以党和国家的利益为重，以人民生命财产为重，以社会安定为重，切实抓好安全生产，落实安全生产责任，把全社会的安全事故控制在最小限度。

　　(二)必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业。尤其对容易发生事故的行业，在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面，都必须严格遵守国家有关规定。江门市土出高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后，为扩大生产，对于1993年3月份，未按有关规定报建批准，擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模，严重超存原料，擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到火药库形成了连成一线的危险源，以致事故发生时引起一连串的爆炸，大量人员伤亡，教训是极为深刻的。今后对烟花爆竹生产企业，政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设，企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的，必须按国家有关规定报建报批，不得随意改建、扩建、扩大生产规模，不得改变原批准厂房的功能，以防出现新的事故隐患。

　　(三)必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作。江门市土产进出口公司和土出高级烟花厂安全生产规章制度不完善，责任制不明确。公司名义上有安全生产委员会，土出高级烟花厂也有1名分管防火工作的领导，但都没有配备专职安全生产管理人员，车间没有落实安全员，平时的安全生产工作无人管。安全生产培训教育工作不落实，管理者、操作者素质低。全厂229人中只有一名大专生，一名地市级审批的技术员，其他大多数工人只有小学文化程度。全厂无一人有操作证，工人一进厂就上岗操作，既无三级安全教育，也无专门的技术培训，连进厂七、八年的工人都未接受过一次安全教育和培训。该厂过去先后发生过爆炸和火灾事故，但没能引以为戒，致使此次事故再次由工人操作不当而引发。今后，各级政府、各部门、企业要认真抓好安全生产责任制的落实，要明确法人直至工人的安全生产责任，坚持对安全生产责任人实施考评;企业应建立健全安全生产工作档案，真实记录生产经营过程中的安全生产问题、采取的措施和处理结果，落实安全生产责任制。企业必须按规定配备专职、有资格的安全生产管理人员抓安全生产;对危险性大的岗位，操作人员必须持证上岗;对工人必须坚持先培训后上岗。安全生产监督管理部门要经常检查工人的培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。

　　(四)必须通力合作，共同对安全生产负责。江门土出高级烟花厂从1992年起，就改变了经营性质，但一直以江门市土产进出口公司的名义报建、领取各种证照，而建设、公安、工商、外经贸委等部门并未深入了解情况。厂方未按有关规定报批，擅自扩建厂房，缩小了安全间距，已不符合烟花厂的生产条件，但是有关部门文件照批，证件照发，年审照审，火药超量购买照样允许。正因为各有关部门没有按规定认真履行职责，审查把关不严，监督不力，因而对土出高级烟花厂存在重大事故隐患未能有效纠正、消除，终于酿成了“6·30”特大爆炸事故。这说明安全生产确实是一项系统工程，除了需要党政领导重视之外，各有关部门应认真履行职责，加强监督，严格把关。公安部门对生产许可证的发放、民爆物品采购应严格把关;建设部门对项目审查、建设、验收，规划部门对城建规划，工商行政管理部门对营业执照年审，企业主管部门对企业的报告审查签署意见都应严格把关，并应根据各自的职能，互相配合抓好企业的安全生产工作。

　　(五)必须在狠抓督查落实上下功夫。今年3月12日，江总书记对江西萍乡烟花爆竹厂爆炸事故作出了重要批示，广东省委、省政府3月14日立即召开全省安全生产工作会议进行传达，并要求立即开展对烟花爆竹生产企业的检查整顿。3月18日广东省政府办公厅又转发了国务院办公厅《关于加强烟花爆竹生产经营安全监督管理和清理整顿的紧急通知》，要求对有生产经营证、照的企业，重点检查厂区布局、生产设施、原材料采购、生产、储存、运输、销售等各环节执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况。江门市政府也曾作了部署和安排，对全市8家烟花爆竹厂进行了多次检查，包括对土出高级烟花厂的检查，但工作不够落实，安全生产流于形式，对一些企业只是走马观花看表面，未能发现存在的重大事故隐患。今后安全生产检查应明确检查人员的责任，检查前要组织检查人员学习有关规定，熟悉有关知识，检查应以专业检查为主，综合型检查为辅。检查人员一定要认真履行职责，切实在狠抓落实上下功夫。各有关职能部门对专业检查要形成制度，把它作为一项长期的工作任务，按既定的检查表对照检查，坚持边检查、边整改的原则，防止安全检查走过场，以确保安全生产。要坚决反对传达有余，落实不足，照抄照转，不检查督促的官僚主义作风，必须在狠抓落实上下功夫，做到传达到位，思想到位，措施到位，落实到位。

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