2007年1月15日，某石化公司在更换楼梯及平台板时发生爆燃伤亡事故，造成承包商作业人员1人死亡，1人重伤。

　　1 事故经过

　　该公司炼油二部污水汽提装置3000 立方米原料污水罐V821/B原计划在2006年10月20日检修中更换楼梯及平台板，但计划没有实施。该罐于2006年12月8日投用，贮存大修装置的清洗液(硫化亚铁钝化剂清洗设备后的废液)。2007年1月15日上午，深圳建安公司施工员持大修时的工单找炼油二部安全员朱××申请V821/A、B楼梯及平台板更换的施工用火，朱××为其办理了二级《用火作业许可证》，并在“申请用火单位安全员意见”栏及“申请用火单位领导意见”栏里分别填上自己和工艺主管名字。施工单位当天完成了V821/A、B平台中间部位的平台钢板割除。16日9时，深圳建安公司施工人员卢××、李××、王××等5人继续作业。该石化公司派监护人在地面监护，卢××和王××分别在V821/B和V821/A罐顶割除平台钢板(当日，V821/B处于静止状态，液位4.22米，约848立方米，V821/A罐为空罐。)，李××在V821/A罐顶负责将割下的钢板吊至地面。10时左右，王××割完平台钢板后下罐协助另外两名同事搬运栅格板。10时54分左右，V821/B罐顶突然爆燃，罐顶被掀开，在V821/A罐顶作业的李××被气浪推倒在V821/A罐顶上，骨盆骨折;在V821/B罐顶作业的卢××被掀开的罐顶(约12吨)压在两罐之间的平台上死亡。

　　2 事故原因分析

　　(1)事故直接原因：施工人员在切割平台时，操作不当，引燃罐内油气。

　　(2)事故间接原因：没有进行危害识别和风险评估，车间安全员严重违章，明知污水罐已经投用仍开出二级火票并代车间领导签发，工艺人员接到平台更换需要动火的通知后也没有制止，使本来不允许动火的项目顺利开出用火票;防护措施不落实，监护人员监护不到位，没有及时发现和制止施工人员的野蛮施工行为。

　　(《用火作业安全管理规定》第九条 “XXXX用火作业许可证”的办理 (一)油田和销售企业一级、二级和炼化企业特级、一级用火作业由用火单位填写“中国石化用火作业许可证”，报直属企业二级单位安全监督管理部门、生产部门审查合格，由主管安全生产领导签发。第十条 用火作业安全措施 (三)各级用火审批人员应亲临现场检查，督促用火单位落实防火措施后，方可审签“中国石化用火作业许可证”。)

　　(3)企业施工工单管理存在漏洞，本该在2006年大修时完成的项目没有完成，由于没有明确施工未完成或不再施工的工单如何回收或消项，致使不允许再施工的项目任务单仍掌握在施工单位手中，这样施工单位凭2006年大修的工单申请用火。

　　(《承包商安全管理规定》第十二条承包商承接的所有工程项目应按《合同法》要求签订工程合同书，合同中应明确双方HSE管理工作的内容及应负的责任。

　　第十三条合同在双方确认签订前应报送建设单位安全监督管理部门审查会签，未经会签的施工、检维修、劳务等合同不得开工。如有违反，应按《承包商HSE管理考核规定》严肃处理，对发生事故的还应追究领导责任。)

　　3 事故教训

　　(1) 严格执行《用火作业安全管理规定》中关于办理 “XXXX用火作业许可证”的规定，“用火作业许可证” 应由主管安全生产领导签发;用火审批人员应亲临现场检查，督促用火单位落实防火措施后，方可审签“用火作业许可证”。

　　(2)认真执行《用火作业安全管理规定》中关于用火作业危害识别的规定，用火作业前，应针对作业内容进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。

　　(3)完善对承包商的管理，制定承包商施工未完成或不再施工的工单加以回收或消项的制度。

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