1991年5月17日，广东省黄埔化工厂合成龙脑酯化车间反应岗位发生冲料爆炸。事故共造成3人死亡，1人轻伤。

　　一、事故经过情况

　　1991年5月17日，广东省黄埔化工厂四车间龙脑酯反应岗位早班当班班长和3名工人于8时45分接班后，在班长带领下，进行投料前的机械设备检查和备料工作，随后分别进入自己的岗位，3名工人分别操作1~3号反应锅。

　　3个反应锅的规格型号相同，夹套及蛇管内的介质为热水、自来水或冰水，锅内介质为反应物料(松节油、草酸、醋酐等)。

　　按工艺配比及操作顺序，每个锅先投入分馏油(松节油)330kg、沉淀料45kg(投料前先将上述两种物料混合稀释)，其他物料分5次投入。上午10时许，2号锅第三次投料加入松酸(脱水草酸)10kg，随后用蒸气加热夹套水(含蛇管)。10时05分，锅内物料反应温度上升到52℃，操作者停止加热(当时夹套温度57℃)。10时20分，锅内反应温度达到60℃，并有加快上升的趋势。按控制指标，将反应温度控制在50~60℃，按此规定操作者应采取冷却降温措施，但操作者没有执行。直至10时20分45秒，锅内物料反应温度已急速上升，上述的冷却措施已无法制止反应温度上升的趋势。此时按规定应往锅内直接加水破坏反应，但操作者没有执行。10时21分30秒，发生冲料爆炸事故，3人严重烧伤，1人轻伤。其中3人因伤重抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析

　　1.发生突发冲料的原因分析

　　由于操作失误，致使2号锅内的反应物料温度与压力瞬间急剧上升而造成突发性的冲料。酯化反应是比较强的放热反应，反应温度控制在50~60℃，温度过低反应速度很慢甚至几乎不起反应，但如果超出正常控制温度范围时，其反应速度则会迅速加快，温度也随之迅速上升，同时又促使反应更进一步加快，如此便形成连锁反应，如果温度控制不当则会发生冲料。

　　10时15分，虽然夹套温度仍保持为57℃，但锅内物料的反应温度已上升到57℃并继续上升，按《酯化反应岗位操作规程》(一下简称《规程》)规定，此时应采取降温措施，以扭转反应温度持续上升的趋势，否则反应温度很容易超过上限(60℃)，但操作者没有执行此规定(没有开冷却水及冰水降温)。

　　10时20分，锅内反应温度已达到60℃并有快速上升的趋势。操作者仍然没有采取降温措施。

　　10时20分后，由于锅内物料反应温度迅速上升并超过60℃，此时夹套及蛇管的水温反被锅内物料加热上升了3℃(从原来57℃升到60℃)。

　　10时20分45秒，锅内物料反应温度已急剧上升到70℃(比正常控制的上限超过18℃)。此时，夹套水温曲线开始有迅速下降趋势，表明操作者已开启冷却水阀及冰水阀(事故后现场检查2号锅冷却自来水阀及冰水阀处在全开位置)，但此时锅内物料反应温度没有下降，仍然迅速上升，表明一般冷却措施已不能制止反应温度的急剧上升，按《规程》规定应往锅内直接加入冰轻油甚至直接加入水破坏反应。但操作者没有这样做，致使反应温度继续迅猛上升。

　　根据上述情况分析表明，由于2号锅操作工一再延误采取冷却措施，使锅内物料处在较高的温度下进行反应，致使反应迅速加快，温度迅速上升，而但反应温度进一步急剧上升时，又没有执行《规程》的要求直接向锅内物料加入冰轻油或迅速加水破坏此反应，是物料反应达到猛烈的连锁反应阶段，物料的温度和压力瞬间猛烈上升，造成突发冲料。

　　2.突发冲料后随之产生室内空间爆炸的原因分析

　　2号锅在突发冲料前已进行了第三次投料(尚有两次投料未进行)，最初投入锅内的松节油(330kg)约有170kg尚未反应。冲料时，这些未反应的松节油及已反应的生成物(如草酸龙脑酯等)大部分在冲破防爆膜后经导向管排至室外水池(为防止冲料事故扩大而专设的水池)，同时还有一部分从加料孔盖(当时被冲开)及锅盖与锅筒法兰之间(冲掉垫圈)冲出，并大部分随即汽化形成雾状，瞬间充满室内空间与空气混合达到爆炸范围(松节油与空气混合物的爆炸范围为0.6%~62%)遇到着火源即发生空间爆炸。另有一小部分沸点较高的物料成液态被喷到屋顶、墙壁及地面上，随空间爆炸后继续燃烧。

　　3.经现场勘察分析，引起空间爆炸的着火源可能是电气产生

　　由于事故现场室内的电气设备、线路、动力开关、照明等均不是防爆型，因此产生着火源的可能性是比较大的。例如，线路接头松动，插头与插座接合不紧密，冲料时震坏的照明灯泡或拉脱插头，正在运转的电动机，磁吸开关，正在响动的电铃等，均有可能产生着火源。据现场勘察，可能性较大的有两处。一处是2号锅局部照明灯(36V、60W)，该灯泡玻璃破裂(灯泡支架固定在2号锅盖上，有可能在冲料时受震动而致使灯泡破裂)。据制造灯泡有关部门提供的情况，但上述规格灯泡的钨丝在真空下通电发热时温度可达2000℃。另外一处是2号锅附近的台扇，其插头与插座接触不良，有放电弧的痕迹。

　　此外，温度报警电铃也可能形成着火源。事故后现场调查验证记录仪温度达到62℃时，警铃就开始响动。但该电铃安装在休息室，离2号锅较远(约8m)。

　　4.其他因素分析

　　酯化反应岗位室内电气从选型到安装均不符合防爆要求，按要求该岗位的电气选型应达到Ⅱ区(即旧标准Q-2级)的标准，但现场所选用安装的电气设备、动力、照明线路、开关等均是普通型，产生导致空间爆炸的着火源。

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