2004年10月11日，是某市化肥厂计划检修的日子。重点检修的部位，是焊补合成氨系统碳化清洗塔。塔的运行介质是含氢气70％的原料气。由于时间紧，任务重，危险性大，厂里安排了精兵强将。由厂安全员刘某负责。

从上午九点开始，对系统进行了卸压、置换、上盲板隔绝，清洗、通风，一直到塔内气体取样分析合格。九点四十五分，焊工顺利地开始动火作业。刘某和现场工作人员都松了一口气。

万万没料到的是，当时针刚接近十点正，突然焊接的地方发生了猛烈的爆炸！焊工当场炸死，他的助手重伤。工厂一面组织人员抢救，一面派人保护事故现场，迅速向有关部门汇报。

由市检察院，总工会、行业主管部门和工厂工程技术人员共同组成了事故调查组开始了运作。

毫无疑问，这是一次化学性爆炸。根据化学性爆炸的原理，可以肯定是动火部位的“可燃性气体浓度”，达到了爆炸极限范围而引起的。

调查组就从寻找这“可燃性气体”入手，首先对动火分析中的留样重新分析，确定与动火前分析的数据—致；又对当时气体抽样部位进行了核查，确定无误；再对施工部位的工艺流程管道检查，确定上盲板也没有疏漏。

过去的类似事故往往发生在动火作业开始的几秒钟内，最多也不会超过三分钟。而这次爆炸却发生在动火作业开始了一段较长时间之后。是不是恰好说明，动火开始时，置换分析都是合格的？会不会在动火过程中，由于“另外一个原因”，导致可燃性气体浓度慢慢升高呢？这个“另外的原因”又是什么？

调查组内展开了激烈的讨论：有人提出了在动火过程中，排放容器中积水，引起系统内气体流动，导致原来状况失效；也有人提出用水蒸汽置换，一旦水蒸汽冷凝，系统形成局部负压，可能抽吸其它部位的可燃性气体过来……

俗话说得好，镜子越擦越亮，道理越辩越明。大家想到一个集中点，上述问题发生必须具备一个共同的前提：安全隔绝有了“漏洞”。

所谓安全隔绝，就是要把将进入作业的场所（设备）、同场所（设备）内可能发生的一切危险因素，进行严格地可靠地隔离。对容器的水、汽、物料管道，不能只采取关闭阀门的办法，而应上盲板，或拆除一段管线。

“漏洞”，具体到这里讲，或许是个别盲板失效，或许是还有暗存的串漏尚未发现。

于是有人提议，现场拆卸盲板进行检查。也有人担心，爆炸后的盲板不可能反映出事前的原状。

拆下盲板大多数有了中央的凸状，这种凸变程度，也就是受到爆炸力的影响程度，它与盲板到塔壁的管线长度成反比，管道越长，凸变越小。与管径大小则成正比，管径越粗，凸变越大。

只有—块出现了穿孔，而其它的均无穿透现象。

这一块穿孔盲板出现了三个疑点：一、它的另—面正是与生产中系统相连。因此它有高压可燃性气体的来源；二、它与检修容器壁的距离是最长的，管径也是最小的，，它受到的爆炸冲击力应是最小的。因此按理它是不应当穿透的；三、它中央凸出方向与裂口边缘撕裂的方向相反；也就是说，它很有可能原来就有穿透性裂缝。

人们找到剪裁下这块盲板的母板，发现这母板上的确存在着穿透性裂缝。

工厂又进行了事故模拟试验。用这块母板重新剪下—块盲板，现场测定它的漏气速度。证实了与此相连的容器内达到爆炸极限范围的时间是12～19分钟。

调查组一致认为：盲板上原本存在的穿透性裂缝泄漏了可燃性气体，是引起了本次动火作业爆炸事故的直接原因。

这里又出现一个叫人想不到的事情。最后查实这块盲板竟然是厂安全员小刘亲手装上去的。小刘是全厂有名的实干家，吃苦耐劳，事事都能以身作则，而且很有工作魄力，深受员工拥护。厂领导集体一致看中的，厂安全科长最佳人选。最近才把他从造气车间副主任的位置调到厂安全科。

小刘这次出事，在工厂上下都引发了很大的震动，其影响不亚于事故的本身。大家议论，这么一个好同志，怎么一下出了这么大的事故？应当要什么样的人当安全员？

厂长一段讲话可以做本文的总结：“这次爆炸事故的主要原因是人员安排不当，劳动组织不合理。本来把小刘从生产领导岗位，调到安全监察部门，就有一个角色转化的过程，需要我们做做他的工作，或者提醒一下他。我们全疏忽了。这次检修安排他负责整个检修工程，即不利于他角色转换，也是极不合理的。小刘当时确实太忙，一面组织检修，另一面又要布置动火分析，自己手中还在上盲板，—心三用，难免不出错。如果我们领导工作做好了，他完全不会出事的，而且他肯定是一个好安全员。通过这个事故也提醒了大家，做为一个安全员，光是手勤、脚勤、带头干，而疏忽了自己的职责，就很不可取。在一片忙碌中，安全员要保持一副清醒的头脑，始终如一，并全神贯注地监视着工作过程中每一个安全措施的可靠性以及它可能出现的疏漏。”