在我们很多的事故调查中，一讲事故原因，就是四个常用字“违章作业”。在“违章作业”下面应该有它具体而又详细的内容，这就需要我们事故调查应该向刑侦破案一样，从事故现场调查入手，细致地科学地弄清事故经过全过程，不要轻易放过任何细节。在这个基础上，再用工程工艺技术的角度去分析判断事故发生原因。否则你就没法解释事故中出现的各种现象，没法说服人，教育人，也就没法预防同类事故的发生。

这个鞭炮“厂”究竟是怎么炸的？

赵铸新

接受任务

为“9.26”爆炸案做技术鉴定

2003年10月上旬，市检察院聘请我为某县农村一鞭炮作坊“9.26”爆炸案做技术鉴定。他们交给我几本厚厚的案卷材料，同时告诉我，此案已经由市县有关部门调查得很详细，很充分了，对事故原因、结论认识一致，而且得到上级有关部门的权威认定。我的全部工作是纠正可能存在某些不适当的提法与细节，简明扼要地写一个事故结论。

发现疑点

遇难者并非爆炸身亡

9月26日某县农村谢某某鞭炮作坊在11点50分突然爆炸，两层砖木结构的楼房夷为平地，工房内五人全部死亡。参加此事故调查的有关部门不少，做出的调查报告也有七、八份之多，结论是众口一词，“违章作业”。细看内容，才发现各有各的侧重面。例如有的强调出事主要原因是没参加他们的安全培训；还有的提出老板上次罚款未交，私自违法开工……至于事故直接起因,大家又都毫不犹豫地引用老板谢本人的说法，“工人用铁起子扦插引线，用力过猛引响了鞭炮，从而导致旁边鞭炮成品堆大爆炸”

照此而论，这次事故五名遇难者应该是爆炸身亡。而县公安局法医学检验鉴定书（2002）第24号尸检报告结论，死者均因“烟雾窒息，高温烧伤”而死。“鼻腔，咽喉有较多的烟灰”，全身都“无骨折症（状）”。也就是说尽管爆炸已摧毁了二层砖木结构的楼房，而就处在爆炸中心的他们并没有受到爆炸冲击。我从现场照片发现一副奇怪的情景：爆炸后的废墟上，堆着厚厚的一层红绿黄白、新鲜的爆竹碎纸片，而纸片掩盖下的尸体却烧得焦黑焦黑，可以说完全烧熟了。

现场幸存者告诉我们，这是16件成捆打包的鞭炮成品大爆炸的恶果。我们就用同样成捆打包的鞭炮产品进行引爆模拟试验，用点燃引线、燃烧产品外包装的办法。由于成包捆扎，鞭炮间距相当密挤，随着少量鞭炮连续或断续炸响后，火焰很快就炸熄了，大多数鞭炮都响不了，更无法达到成品堆一齐爆轰的效果。要使大件成千上万颗鞭炮一齐爆轰，没有猛烈的火焰，达到上百度的高温显然是不行的。

由此可见，老板谢本人对事故起因的说法不可靠。

调查推理

发现原凶－－纸箱铝银粉

我向市检院提出重新对事故现场和见证人调查的要求，得到了支持。通过调查取证，我们摸清了在爆炸之前屋内的物品摆放、人员位置等情况。详见本文附图。

9月26日从早晨七点钟开始，在这作业区域一共有七个人：谢本人、谢的妻子和外请4个打工者；还有在工房玩耍的谢的3岁小女儿。11点50分，负责拌料的谢走到厨房楼梯上；其中一位打工者（图中称为“幸存者之二” ）上完厕所后到工房隔壁的卧室，他刚坐到床边想休息一下，这时突然出事了。工房内五个人全部丧生。

事后人们从废墟中救出了谢。谢全身多处骨折，命还是保住了；“幸存者之二”当时从床边冲出了前门，一点也没伤。

“幸存者之二”的证词中，有二点引起了我们的注意：

他在隔壁最先听到工房“轰”一声。他事后反复回顾这头一响，觉得很奇怪，即不象鞭炮响，也不象其他爆炸声，反而很象是一个巨大的软东西扑倒在地的声响。接着是几声疾速的鞭炮响。他情知不妙，赶紧起身往外跑。刚出房门几步，一声巨响，二层楼的房子全垮了下来。

他觉得更奇怪的是， “从第一声响到房屋炸垮，中间少说也有六、七秒时间。而且那房四边各有一扇木门，有的人就在门边做事，而且房门全是打开或虚掩着。只要逃出房门口就不会死。他们应当比我更容易逃生，为什么偏偏无一人生还呢？”

于是我们推测，在大爆炸之前工房内产生“轰”的一声，是其中某种物质突发了非常迅猛的燃烧的声音效果。燃烧产生的大量有毒烟雾使屋内人员迅速窒息中毒，来不及逃走，也正是这猛烈的火势点响了鞭炮，又使大批成品在很短时间内产生一齐爆轰。爆轰炸垮房屋的同时，也炸灭那猛烈的火。那大火燃烧的时间大约在15秒钟内。这样现场大量新鲜、完整碎纸片与烧焦尸体并存的现象，也得到合理的解释。

这种推断与县公安局法医学检验鉴定书（2002）第24号尸检报告完全吻合。五名遇难者在大爆炸之前就己卧倒在地，因此没受爆炸冲击波的影响。从烧焦的尸体情况判断，当时现场温度应达到300℃以上。

而现场能形成如此迅猛燃烧的物质只有二种可能，一是做工现场地面有厚厚一层鞭炮药粉，二就是靠近鞭炮成品堆那两箱铝银粉。关于前者，两名幸存者都否认了：上班之前地面才扫过；再说老板惜药粉如命，从来也不肯这么浪费。剩下的只有后者。事故现场的勘定结果，证实铝银粉存放处的确是最先也是最猛烈燃烧的地方。

铝银粉就是金属铝粉，其化学性质极为活泼, 属于危险化学品分类的二级易燃固体。用它做鞭炮放起来很响，并能发出耀眼的白光。它大量粉尘遇明火能爆炸，遇潮湿、水蒸汽能自燃，粉尘越细越易失火。与酸类和强碱能产生氢气，燃烧爆炸。燃烧温度可达3000℃。它产品包装要求金属桶内衬塑料袋。谢老板本人亲口对我讲，这次出事产品却还是用纸盒包装的。那么3岁的小女孩在那里玩耍，喝水拉尿，受潮或者与散落的药粉接触，都能引燃铝银粉。

这些分析与推理，得到普遍的认同。由此而产生的事故技术鉴定报告，为法庭所采纳。

拍案惊奇

处处违章杀机四伏

从本文附图中，我们还发现“９、２６”事故中，谢某作坊把氧化剂的氯酸钾放在厨房里，与液化气罐、液化气灶靠近；把易燃固体的硫璜放在配料处；把铝银粉与鞭炮成品为伴等等。既使这次铝粉不出事，那么其它地方出事的机会还多得很。这说明农村作坊，包括一些正规生产厂家，他们一方面大量的采用各种各样的危险化学品，而他们另一方面对其安全知识可以说是为零，甚至是负数。而如此严重明显违反危险化学品安全管理的现象，居然被我们许多主管监管部门所忽视。即使出了事，也没有多少人从这上面找原因。

还要着重大声疾呼一个事，“请您不要忘记这上面提到的那个用纸箱包装的铝银粉。简直就是谋财害命的凶器！”如今危险化学品包装越来越出格了。和电石安全生产打了20多年交道的我，十分惊讶地发现了所谓“简装”电石产品，用编织袋装。天哪，这些都是遇水遇湿自燃物品！很多事故都是它们引起的，还累禁不止。其美名曰“降低产品成本”。在我看来，这与故意纵火无异。这样的东西用到哪里，哪里能不出事？

由此看来，国内鞭炮厂频繁爆炸出事，与我们危险化学品生产、经营、销售各个领域的安全监督、管理失控有很大的关系。这个问题看来还没引起广泛的足够的重视，有关部门应下大力气，好好管管。否则后患真无穷!

2005/1/14