重庆天原化工总厂“4.16”事故，已经过去一年了。

９人在处理事故过程中死亡；随后１５万民众紧急大疏散；最后出动了包括坦克在内的重型武器，摧毁了所有液氯贮槽……这些都长久的、鲜明的留在人们的记忆中。对于这个事故，上面已经有了一个较正式的说法“是由于人们对造成这次爆炸的元凶＿＿三氯化氮的爆炸机理还不大清楚” （引自国家安全生产局刘强副司长语）。我们认为这个说法是符合实际，让人信服的。这的确是一次氯生产系统的化学性爆炸，是工厂在工艺技术管理上出了大问题，远不是一些人讲的“氯罐与设备陈旧”、 “工人违章操作” 那么简单。过去这类事故的人员伤亡，大都发生在未曾预料的事故突起阶段，而这次却在爆炸已发生了，人们在试图排除后患的过程中，尤其令人深思。

面对爆炸，我们排险之前先应弄清些什么

物理性爆炸我们可以通俗理解为设备是“胀破了的” 。 系统超压、设备容器有严重的缺陷、或液氯钢瓶充装过量过猛等，都是物理性爆炸常见原因。一般来讲，在一个相通的容器管道系统内，一旦爆破了一个缺口，内部压力得到了充分释放，下一个爆炸就不可能了。如扎了针眼的气球，吹不起来了。

化学性爆炸则完全不同，它的爆炸不是由于过高的压力，而是在系统内形成爆炸性（混合）物质，它甚至能在一根完全相通管道连续爆炸数次，一直到爆炸物质消耗完全为止。某系统一连发生两次以上的局部爆炸，而且爆炸都发生在一个相连通的系统内。我们可以初步判断为化学性爆炸。

在处理事故的实践中，正确区分爆炸的性质并不是一件很容易的事。一些易燃气体氢、甲烷、天然气、煤气等的物理性爆炸，常常同时伴随着化学性爆炸发生。这不仅需要具备专业安全技术技能和实践经验，还必须认真对事故现场进行周密细致的观察分析。

氯却不同，单独的它在空气中是不燃的。就是说氯气的物理性爆炸，它不会同时伴有化学性爆炸发生，也就是没有燃烧（发光发热）现象发生。这是我们区别氯气爆炸性质的一个很有利的条件。如果发现（液）氯系统容器爆炸发出光亮，有高温热气流升空，或者现场有烧烤迹象，你完全可断定，这是一次氯的化学性爆炸。

如今有些人把氯气说成是“不燃性气体”，这可是个原则性错误。氯气在空气中不燃，是因为它和空气中的氧“同类”，都是助燃气体（氧化剂）。而且氯的助燃能力胜过了氧。例如氢和氧混合需点火才能爆炸，而氢和氯混合只需光照就能爆炸。

这说明氯与可燃物质形成的爆炸性混合物，比我们常见的以空气中氧为助燃剂的爆炸性混合物更为凶险。

发生爆炸事故，仅弄清属于哪一种性质的爆炸是不够的，还要进一步弄清是何种物质引发的，以及它的物化性能、爆炸形成的原因与排险方式。

例如说氯碱企业较常见的两种化学性爆炸：氯气内混入了大量的氢气和液氯设备中达到爆炸积量的三氯化氮。单从爆炸的现象来看，发光发热完全一样。但它们有着本质的区别。

产生爆炸的物质不同：前者是氯和氢混合气体；后者却是一种沉积在液氯底部的，极易爆炸且爆炸威力很强的粘稠的油状液体。产生爆炸的条件不一样：前者不仅需要两种气体混合比例达到爆炸极限范围内，还要有一定的激发能源；而后者只要三氯化氮在液氯中富集超过100ｇ／ｌ以上，即使没有任何外界影响也能爆炸。产生爆炸的位置也不同：前者可以在全系统任何气相位置发生；后者的发生则局限于液氯的气化、冷凝、贮藏等设备内的液相区域。因此排险方法也是完全不同的。

如果我们把爆炸性质搞错了，把化学性爆炸当成物理性爆炸处理，或者搞错了产生化学性爆炸的物质，用错了抢险方法，都会造成更加惨重的人员死伤。这已经有了很多很深刻的教训。

好了，闲话少说，言归正传。我们来回顾 “４、１６” 事故的初级阶段：重庆天原化工总厂15日19时左右发生氯气泄漏事件，原因是２号氯冷凝器出现穿孔。当班工人进行了处置。16日凌晨1点左右在该冷凝器发生第一次爆炸，时隔３个多小时又发生了一次局部爆炸。

肯定是氯系统产生了化学性爆炸。那么又是什么物质引起的化学性爆炸呢？从发生的位置来看：“氯冷凝器”，系统中三氯化氮容易积蓄的地方；从发生前的情况来看：先氯气泄漏，设备中液氯大量蒸发，为其中的液氯中三氯化氮富集创造了条件；从爆炸后的筒体来看（见本文附照）：筒体上部完好，底部炸烂了。这爆炸物是附在底部。应该想到是三氯化氮之所为。

 4月16日上午，市政府聘请的专家组提出排氯方案。从１６日１０点４５分开始实施，进行了５、６个小时后，系统中大部分氯应该泄得差不多了。有人讲储存有６吨液态氯气的５号氯罐已经排放掉一半了。现场专家说，这３个氯气罐通过４根铁管将氯气排到嘉陵江边的水池中，同时注入碱水，二者融合后，不再构成危害。该厂一个负责人也反复向市领导和专家组保证说，不会发生爆炸。工厂4名负责人带领安全环保处2人、工段长2人、工人1名对液氯贮罐进行处置。 17时57分再次发生猛烈爆炸，这3个氯贮罐全炸了，包括５号罐。9人全部遇难。

怎么会在这种情况下认为“不会再爆炸”呢？按三氯化氮产生爆炸的常识来讲，氯排放越多，三氯化氮在液氯中越容易富集，越容易爆炸。有人说从这９人的组成，各自不同的职务和及其承担的相应责任来看，这种人力资源配置，更象事故现场视察组。而不象是有准备有组织的排除险情人员。

我们有理由认为，他们要么是弄错了引发化学性爆炸的物质，或者是对引发爆炸物质三氯化氮完全不理解。

三氯化氮对尚未接触过氯碱生产或者对此了解不多的人来说，是个新鲜名词。尽管三氯化氮也还有些很复杂的机理，目前还没被完全掌握。但三氯化氮的物化特性、爆炸成因、排险办法等基本常识，却是任何一个从事氯碱生产的工人必须掌握的，这好比司机不一定掌握汽车的高新制作技术，却必须会掌握汽车方向盘一样。不信，请你随便找一本氯碱工人最基础的安全教材翻一翻：上面有三氯化氮在国内国外氯碱企业中，造成过多次重大爆炸的案例；也有三氯化氮产生原因，预防办法，如此等等。

笔者写此文的主要参考书，就是原化工部生产综合司主编的《化工工人安全卫生培训教材＿＿氯碱》。

是“氯气排放”，还是“排出液氯”

直到现在不少媒体还是这样提到“４.１6”事故：“按照原泄漏事故处理方案，应使氯气在自然压力下通过铁管排放，而天原化工总厂违规操作，让工人用机器从氯罐向外抽氯气，以加快排放速度，结果导致罐内温度升高，引发爆炸。”众所周知，液体气化过程中，要吸收大量的热能，那么，即使是从氯罐中抽取氯气，原理上也不应该造成温度升高的后果，反而是降低了温度才对。所以这种说法根本是闭门造车，经不起推敲。

这里面所谓的“氯气……排放”可是一个更大的错误。

氯碱企业的安全操作规定，“为避免液氯中三氯化氮富集而发生爆炸事故，定期对气化器、冷凝器和热交等设备进行排污。”“排污操作时，排污物一定要随着一定量的液氯排出，不允许排出气态氯！”用氯碱操作工一句行话来说“绝对禁止干排！”

排出氯气（干排）与液氯排放，在工艺操作上是两种完全不同的操作方法。

这里说的是在正常情况下的排污操作。其中道理是不言而喻的。目前的液氯生产工艺中做到完全没有三氯化氮产生是不可能的，工艺指标中规定其在液氯中含量底于６０ｇ／ｌ为正常值。三氯化氮常温下是黄色粘稠的油状液体，密度为1．653，沸点是71℃。很明显，如果真是从液氯大贮罐排出大量氯气，液氯大量蒸发，其中的三氯化氮既使再微量，也马上会浓缩、富集，一直达到爆炸。

这岂不成制造大炸弹？！长达六、七个小时的十几吨、几十吨的氯气排放真是太可怕了。在这个前提下，所谓“自然压力下的排放”与“机器抽排”就完全是一回事，区别仅是跑50步的在嘲笑跑100步的。

我们也发现几乎所有的现场记者报道，也都是一直在讲，“排出氯气”。我们宁肯相信记者们全疏忽了“液氯”与“氯气” 两个概念的区别。也不敢相信我们抢险现场的决策人能犯如此可怕的错误。

是“自然压力下排放”，还是“安全分解”

首先声明，本段讲的“排放”，是指“液氯排放”。

什么是自然压力排放呢？究竟如何具体操作呢？迄今也没有见到任何专家的任何专业解释。我想起好几年前的一次事故。某地氧气充装站发现十几只高压氧气瓶混入了大量氢气。工人急忙请示厂长和总工程师。他们异口同声讲“赶快放掉！”。一工人最先赶到现场抓住瓶口开关阀一旋，说时迟，那时快，“轰” 一声火光一闪。连人带瓶都不见了。只有地面上、树枝上落下一层血浆肉糜……最后剩下的危险气瓶，还是一位老工人安全解决的。他采取的办法就是：他先要求所有在场人员远离，然后只身一人小心翼翼靠近气瓶，用左手掌捂住气瓶口，右手极慢地旋松开瓶阀。当左手掌心感到有气体溢出，右手立即停止作业。让瓶内气体慢慢泄光为止。

我猜想这大概是自然压力下排放的一种解释吧。

上面提到的是爆炸性混合气体。对待沉积于液氯底层，且为极易爆炸的油状液体的三氯化氮，采取同样的方法排放液氯是否安全可靠？就值得大大的怀疑。

液氯排放有如下明文规定“气化器、预冷器和热交换器等设备必须定期排污，确保排污中三氯化氮含量要小于６０ｇ／ｌ；大于８０ｇ／ｌ时，必须增加排污次数或连续排污。”   

然而在“大于１００ｇ／ｌ时，要采取停止加料等紧急措施并查找原因”。这时的三氯化氮己极易爆炸，任何排放行为均是不安全的。

有的资料在“紧急措施”中提到往系统中加入次氯酸钠溶液。“三氯化氮遇次氯酸钠能分解成氯气与氮气，因此消除了爆炸的危险” （引用原文）。应该说安全分解是上策。

次氯酸钠为白色粉末，工业品次氯酸钠是无色或带淡黄色的液体，俗称漂白粉水。用于漂白纸浆、织物等。过去就有好些氯碱生产企业，就是用排出的含三氯化氮的液氯污物做次氯酸钠产品。这可是一举两得的好事。

    从电视新闻上看，用坦克开炮摧毁氯罐的场景，新鲜又刺激。从事了二十多年化工安全生产管理的我，不仅从来没听说过，事前连想都不敢想。官兵们英勇顽强，奋不顾身，可歌可泣。但也确实为他们安危担心。

用“火攻”之前也曾用过“气攻”，把氮气充入系统。我们有点纳闷：为何唯独没尝试过“水攻” ？往出事的系统设备内直接充灌稀释的碱液。初中学过的化学知识告诉我们，它与系统中的氯可生成次氯酸钠，也应该有利于三氯化氮的安全分解。

回头来看，事故处理中排氯方案，采用了氮气置换、提出自然压力下的排放。总觉得他们在一板正经对付另外一种氯的化学性爆炸，而不象是在对付三氯化氮的爆炸威胁。

网上有人质问：为什么事故直接原因总是“工作人员违规操作”？还记得致死234人的重庆川东北气矿井喷事故吗？井喷事故发生的直接原因，是“有关人员违章操作”；事故发生后处置过程中，有关决策人员没有采取点火措施制止硫化氢气体扩散，从而造成更多人员伤亡。这回氯气泄漏爆炸事故的“进程”，在形态上何其相似乃尔！

我们也有同感。一查事故责任，总是大家推。大官推小官，小官推小兵，小兵推伤兵，伤兵推死人。最后主要责任落实到死者，人人都安心了。

但愿今后不再如此。

加强化工企业生产过程安全管理与监督是关键

此事一出，舆论不少。说“设备陈旧”， 说“安全投入太少”，说“技术落后” ，说“应当搬迁”，如此等等。这也不是都没一点道理，但我认为最主要的，还是要重点抓好化工生产现场安全管理。它才是化工生产事故多发的“牛鼻子”。这次事故中三氯化氮在系统设备中富集而爆炸，绝非是一日一时之“功” ； 而是企业在原材料管理、工艺技术操作、各项指标控制等很多方面长期的松懈、马虎的结果。从事故排险全过程，也不难看出这个国内很有资格的老厂，管理与技术素质的下降。一味归咎于“设备陈旧”“工人违章”岂不冤枉！

去年年初，我有机会到一些化工厂矿转了一圈，发现的问题就不少。这里只举两个例子：有的氮肥厂连工人上班操作记录都不填了，甚至连半水煤气中的氧含量分析记录，如此重要的东西都没法找了。这就好比一大群瞎子开着车在高速公路上乱闯一样。又如一个氯碱厂，他们生产正处在开车阶段。我发现氯气系统尾气含氢量已超过工艺指标值的300％。这是非常危险的，按工艺管理规定必须立即停车处理。新来的工厂领导坚持继续开车。我没有办法，最后还是找了当地政府主要领导才解决这个问题。真叫人哭笑不得。现在回想起来，当时若不坚决制止，那一定会是一个比重庆天原化工总厂“４、１６”事故还早一点的氯气爆炸事故。

这两件事对我，一个工作快３０年的老化工来说，都是从没遇到过的新鲜事。要不是亲身经历，光听人讲，我还真不相信呢。这些都不是“安全投入”“企业搬迁”能解决的。

现在好些事故都讲是“由于工人违章作业”。这话已成了我们媒体报道、事故调查报告中一句最常用的成语。但只要你深入实际，做一点认真的调查取证工作，你就不难发现其中不少的是企业头头瞎指挥、违章指挥的恶果。

管理要靠人，特别是企业带头人。我们不少企业中恰恰是生产技术管理人材出现巨大的断层。一些企业头头、中层骨干业务素质低，实践经验少，甚至完全不懂行。例如说一个靠建筑业房地产发了财的老板，只要他肯出钱，就能承包一个化工厂“玩一玩”。他们本身的素质决定了企业工人队伍的整体素质，也决定企业的生死存亡。生产多年不景气，效益差，大量技术人才流失；再加上四、五十岁老管理人员、老工程技术人员、老工人一刀切，下岗、内退的。二、三十岁新工人大量增加。生产一线技术水平大大下降，导致事故频发。

新上来的年轻管理人员、技术人员，大都靠文凭、靠职称。他们中有的人很少愿意主动下车间了解情况、处理问题；过分热衷于文凭考试，职称晋升。这就造就了我们现实生活中的一些“马谡”将军。平时理论还有一套；真刀实枪上战场，往往重演“失街亭”。 例如那位在井喷失控后，迟迟未能采取点火措施的决策人。 很多“小患酿大祸，小错成大灾”，也就是这么来的。一个真正的成熟的工程技术人员，一个熟练的技术工人，不能光靠文化考试、文凭、职称培养，而是需要七、八年，甚至上十年的时间，在大量的生产实践中磨练成长。

国内绝不是缺乏人才，而是在用人、培养人的制度有问题。一边是人才的奇缺，另一边是人才的闲置与浪费，目前的一大怪现象。一些工厂回聘一些老技术人员、老工人上岗；一些地方安监局聘请原行业主管部门的老安全员协助工作，让他们传帮带。这确实也是个好办法。

加强同行业企业之间技术交流，督促他们之间相互的安全检查，非常必要。老话讲“外行看热闹，内行看门道。”预防事故，必须加强生产过程的监督，特别是现阶段，民营企业发展很快，管理和技术一下跟不上去的今天。安全检查、安全监督没有专业技术不行。过去我们有个好办法，在各个行业中组织安全技术协作组活动。组织同行业之间相互的安全检查，技术交流效果很好，同行业安全人员组织起来，相互学习，相互协助，也有利于企业开展职工安全教育。谁出了事故，全行业派人来现场开会，大家帮他们找原因。由于是同行，了解很深，彼此受的教育也很深。这对制止同行业的同类事故重复发生很有效。

最后一个建议，改进专家组的工作。专家是国家的宝贵财富，关心他们，重用他们，爱护他们。让他们平时多多了解工厂生产情况，经常深入现场调查，参加安全检查。一旦有事，才能心有成竹。平时不闻不问，关键时候请出来，就可能出错主意，甚至误送人命。安全生产要求工人，“三懂四会”。 那么专家也不应是某高级职称的代名词，要对工厂平时的生产工艺，设备情况有所了解，对出事前各项工艺指标执行情况以及其各种可能发生事故心中有数，才有可能正确判断事故。一位名人讲过“没有调查就没有发言权。”“要做人民群众的先生，先当好人民群众的学生”。 

“下马伊始” 是绝对不行的 。   

                                                            2005/3/1