2005年6月28日，辽阳石化烷基铝厂在对E451换热器进行清洗时，突然发生爆炸、着火事故，一人因伤势过重抢救无效死亡。事故直接损失25万元。

　　一、事故经过

　　烷基铝厂E451换热器在三乙基氢化铝生产工艺中位于氢化釜和闪蒸罐之间,用于冷却氢化反应产物二乙基氢化铝,以供闪蒸器进行闪蒸。由于氢化反应后物料中含有较高比例的固态物质，主要是未反应的铝和氧化铝。在长期的连续生产过程中逐渐沉积在冷却管程内壁上(φ45㎜蛇形盘管)，造成导热差和出料不畅，因此安排在停产期间清洗。

　　2005年6月24日，烷基铝厂由副厂长顾守发和工艺工程师胡春生制定了E451清洗方案。6月26日按处理方案对E451进行工艺处理，27日8时当班人员按照清洗方案对E451进行断口处理，自然氧化2小时后，开始用99.99%、6Mpa的氮气进行吹扫。28日早7时30分，顾守发副厂长告诉班长王小峰把E451排净管接好。大约上午9时左右，王小峰带领卢阳和张开政接好了排净管。9时10分左右，在现场指挥的顾守发副厂长告诉王小峰氮气溜着，把水阀打1/4开度，向E451换热器内注水。注水时顾守发副厂长站在E451换热器厂房大门口外的2米左右，生产部长郑维良站在顾守发副厂长左侧不远，张开政和卢阳站在大门口右边，班长王小峰到右侧工房打开水阀后，站到大门口的左边。注水约3分钟左右，E451换热器突然发生爆炸、着火。顾守发副厂长被爆炸冲击波击倒在大门正前方7米处。厂领导及职工听到爆炸声后立即赶到现场抢救伤员，120急救车将顾守发送到辽化医院抢救，因伤势过重，顾守发抢救无效，于当日9时30分死亡。事故直接损失25万元。

　　二、事故原因

　　E451蛇形盘管内物质为铝粉、氢气、二乙基氢化铝。管外充满导热油。

　　二乙基氢化铝的主要特性：是无色不易挥发的油状液体，沸点为194℃，加热至120℃就会分解;遇空气即自燃并放热冒烟;易溶于己烷、汽油等溶液之中，浓度低于15%时就不会自燃，比较安全。对水或潮气非常敏感，遇水即发生剧烈放热反应并发生爆炸。

　　直接原因：

　　辽阳石化分公司烷基铝厂在清洗E451换热器时未按该厂《工艺操作规程》中所规定，第一步用“白油”清洗烷基铝，第二步再使用氮气吹扫E451换热器。而按副厂长顾守发和工艺工程师胡春生制定的错误清洗方案进行清洗，即用氮气吹扫后，用冷水清洗，使未能被氮气吹扫出去的二乙基氢化铝与注入的冷水发生剧烈的放热反应发生爆炸。爆炸破坏管壁，使易燃的导热油(闪点110℃)流出，由爆炸时放出的热量点燃而发生燃烧。

　　间接原因：

　　1、辽化烷基铝厂未认真执行公司的规章制度，没有认真按照《工艺操作规程》制定详细的风险评估和预案，清洗E451换热器方案没有审核、签发及执行者签字程序。致使《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》中的错误没有得到纠正。

　　2、该厂管理人员和从业人员的安全意识和自我保护意识差，对从未清洗过的E451换热器，在作业中可能出现的危险估计不足，在不能确保安全的情况下，又没有采取行之有效的防范措施。

　　3、烷基铝厂领导对“安全第一，预防为主”的方针没能认真贯彻落实，存在重效益轻安全的错误思想。口头上讲安全，工作中却不能认真的按工艺规程作业从而导致事故的发生。

　　三、责任者处理

　　1、辽化烷基铝厂副厂长、总工程师顾守发，安全生产意识淡薄，未按辽阳石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》制定《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氢化铝这一关键步骤，并按着错误的方案指挥清洗作业，是导致这起事故发生的直接责任者，因其在事故中已死亡，不予追究责任。

　　2、辽化烷基铝厂工艺工程师胡春生，安全生产意识淡薄，同顾守发副厂长未按辽阳石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》制定《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氢化铝这一关键步骤，是造成这起事故发生的主要责任者，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记大过处分。

　　3、辽化烷基铝厂生产部长郑维良，安全生产意识淡薄，不认真审查《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，未能发现、纠正清洗方案中存在的严重错误，按着错误的方案指挥清洗作业，对该起事故负有直接领导责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记过处分。

　　4、辽化烷基铝厂安全员郭荣富，缺乏安全生产管理知识，不能认真履行职责，对胡春生制定的《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》不认真审察，使错误的清洗方案被实施，是这起事故的责任者之一，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记过处分。

　　5、辽化烷基铝厂厂长尤恩喜，对“安全第一，预防为主”的方针没能认真贯彻落实，存在重效益轻安全的错误思想，安全管理制度不完善，对这起事故负有领导责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政警告处分。

　　四、预防措施

　　1、清洗任何盛装过烷基铝类物质的设备、管道均必须用溶剂油进行清洗，废溶剂必须有专门的容器接承，具体方法，按辽阳石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》中白油系统“清洗”所规定的程序进行，严禁用水或水溶液代替溶剂油清洗，防止类似事故再次发生。

　　2、辽化烷基铝厂生产的产品和中间产品都含有极其危险的物质，生产工艺流程中设备的检测清洗方案必须要有作业方案，并认真执行制定、审核、签发、执行程序的制度，明确责任，防止类似事故重复发生。

　　3、辽化烷基铝厂要加强对管理人员和从业人员的安全、技术培训和安全、技术教育，增强管理人员和从业人员的安全意识和自我保护意识，使员工熟悉本厂生产过程中的中间产品和最终产品的理化性能及危险性，掌握预防事故发生的安全措施。

　　4、烷基铝厂领导要认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针，坚决克服重效益轻安全的错误思想，科学地制定、实施工作方案，预防事故发生，确保安全生产。

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