2005年3月17日，兰州石化公司石油化工厂聚乙烯三车间发生一起机械伤害事故，造成一人抢救无效死亡。

　　一、事故经过：

　　2005年3月17日16时，兰州石化公司石油化工厂聚乙烯三车间孟洁所在班组化工丙班开完班前会，孟洁与同岗位操作工杨淑贞(女)到A线包装岗位开包装线，试车3分钟后开始包料。16时07分左右，同岗位另一名操作工田宜仙(女)从车间领完独生子女费回到岗位，田宜仙与孟洁一起操作A包装线，操作期间包装机头内抓袋器由于吸不起袋子和掉袋，田宜仙分别停车处理。杨淑贞由于按照惯列当天负责打扫卫生和打开水，16时50分左右杨淑贞打扫完已停车的B包装线卫生离开现场去打扫交接斑室卫生。17时左右，由于A线包装机头内袋撑袋器发生故障，田宜仙将正在擦玻璃的代理班长孙国林叫到岗位处理。孙国林检查发现是撑袋器撑不开、错位，于17时4分左右处理好后便又去搞卫生。17时20分左右田宜仙因托盘仓内的空托盘未放到链条上，出现报警，前去处理，孟洁一人在包装机头看线，田宜仙在处理完托盘仓问题回包装机头的过程中，发现不出袋，便走到包装机头发现孟洁倒在吸袋器下部，立即采取紧急停车措施，同时赶紧叫搞卫生的孙国林、张润民，孙国林到现场后告诉田宜仙赶快打气防电话，迅速跑到包装A线机头跟前。田宜仙这时跑到休息间对正在搞卫生的杨淑贞说：“孟洁出事了”，同时拨打兰化177事故电话叫气防车。张润民此时停包装线压缩空气气源，孙国林将包装机的磕头机掰开，张润民、孙国林二人将孟洁扶起，与同时赶过来的田宜仙将孟洁送到包装厂房外的气防车上，迅速送往兰化职工医院抢救。经兰化职工医院全力抢救，终因伤势较重，抢救无效于2005年3月17日19时40分死亡。

　　二、事故原因

　　1、违章作业。

　　石油化工厂《高密度聚乙烯装置包装码垛岗位操作法》第九条 “安全技术”中明确规定：“出现故障进行设备拆卸和维修时，电气系统必须断电，空气系统必须断开”及“出现故障，在电气系统未断电的情况下，禁止进入以下区域：b.装袋机投料门行程范围内”。 孟洁在包装作业过程中，抓袋器吸袋不正常时，不按安全操作规定的要求停止包装码垛生产线，违规进入装袋机投料门行程范围内，违反了《高密度聚乙烯装置包装码垛岗位操作法》中安全技术的规定，是造成这次事故的直接原因。

　　2、转岗培训教育的针对性不足。

　　孟洁原为公司原料动力厂常减压车间分析工，2004年初，公司决定原料动力厂常减压装置不再开工生产。孟洁于2月中旬由原料动力厂分流调动到石油化工厂质检室，又由质检室调到聚乙烯三车间，4月1日定岗至聚乙烯三车间包装岗位，为包装工，至8月15日前在包装岗位进行岗位操作培训和实习。8月15日经厂组织考试，合格后正式上岗操作。

　　石油化工厂和聚乙烯三车间虽然对孟洁进行了入厂安全教育和车间安全教育，正式上岗前也进行了考试，但在孟洁本人的考试卷中，未见包装码垛生产线操作法的安全技术考试内容。说明石油化工厂和聚乙烯三车间对孟洁的转岗培训教育缺乏针对性，这是导致事故发生的又一主要原因。

　　3、狠反“三违”的力度不够。

　　股份公司开展“强三基、反三违、除隐患、保安全”为主题的安全生产基础年活动，公司于3月2 日召开了规模较大的安全生产基础年动员大会，下发了文件，进行了有针对性的安排。但个别二级单位在贯彻落实公司要求中，对加强管理，狠反三违，认识不足，决心不大，采取的措施力度不够。这起事故的发生充分暴露出石化厂的安全管理工作不到位，存在管理漏洞，一些安全管理制度执行不严，对员工日常工作中存在的习惯性违章没有加大力度进行有效的遏止，致使少数员工对一些规章制度和安全规定，置若罔闻，存在侥幸心理和盲目蛮干的习惯。这是事故发生的又一主要原因。

　　三、责任者处理

　　1、石油化工储运厂聚乙烯三车间包装丙班班长姜锡家对班组日常管理不严，教育职工执行制度不严，没有有效制止习惯性违章作业，对事故负有直接管理责任，给予行政记大过。

　　2、、聚乙烯三车间安全员史小文对员工日常遵守规章制度的安全教育力度不够，对员工违章作业监督制止不力，对事故负有管理责任，给予行政警告。

　　3、聚乙烯三车间生产副主任张建刚对员工遵守规章制度的安全教育力度不够，对员工违章作业监督制止不力，对事故负有直接管理责任，给予行政记过。

　　4、聚乙烯三车间生产主任王 吉吉对安全生产责任制贯彻不力，安全管理松懈，执行制度不严，对事故负有直接管理责任，给予行政警告。

　　5、石油化工厂生产副厂长、安全总监田峰对安全生产责任制贯彻不力，安全管理松懈，执行制度不严，对事故负有管理责任，给予行政警告。

　　6、石油化工厂厂长常晓平对事故负有领导责任，由常晓平向公司做出深刻检查，并在全公司给予通报批评。

　　7、鉴于此起事故的直接责任者孟洁在事故中已经死亡，故不在追究责任和处理。

　　四、预防措施

　　1、近期由于公司内部部分装置由于种种原因停产，动力厂、化纤厂等单位及部份电气、仪表人员分流及转岗到石化厂、橡胶厂、炼油厂、化工储运厂等单位，使公司的安全形势变的更加严峻。虽然同属化工企业，但各装置的安全生产特性不同，特别是已经形成的固有习惯需要去转变，因此针对这起事故，我们将举一反三，吸取事故教训。将此次事故在全公司进行通报学习，传达到每位员工，将“强三基、反三违、除隐患、保安全”为主题的安全生产基础年活动进一步落到实处，使员工真正树立起“违章就是隐患，违章就是事故”、“违章作业等于自杀，违章指挥等于杀人，违章不纠等于帮凶”的思想，严格各项规章制度的落实，尤其对于习惯性违章，必须采取强制性措施，进一步规范员工安全行为。

　　2、进一步加强对员工安全生产技能培训及提高操作技能的培训，这次事故我们深刻认识到部份员工缺乏安全意识和工作实践经验，有的培训教育缺乏实用性。我们将组织各部门根据不同岗位的安全特性，开展基础培训教育。基层车间加强对操作人员岗位操作技能培训，并监督执行情况，对违反工艺操作纪律的情况严肃考核。

　　3、立即在全公司开展一次包装生产线的专项安全检查。检查所有塑料、橡胶、化肥等颗粒料包装线的安全设施、安全连锁等保护装置完好情况;检查所有包装线各项规章制度特别是安全操作规程的制订修订完善情况;检查各项制度执行情况;检查岗位员工针对性培训教育的落实情况，及时发现和消除各种隐患。

　　4、公司决定将“3.17”事故日作为石油化工厂的安全警示日，时刻警告每一位员工，牢记血的教训，踏踏实实的作好各项安全工作，作好员工自身安全，保护他人。

　　5、公司责成石油化工厂对岗位员工进行《关于加强聚烯烃包装岗位安全管理的相关要求》及《关于聚烯烃车间包装人员上岗期间佩戴工作帽的安全管理规定》等安全管理制度的学习，并监督制度的执行情况，对违反制度条款的行为严肃考核。同时公司将对员工学习效果情况进行检查考试，对考试或现场违章者将严肃处理。

　　6、考虑到包装厂房照明不足，增设包装厂房照明灯数量。

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