2003年元月18日晚6时15分，临澧县合口镇凯丽烟花爆竹厂发生了一起烟花鞭炮爆炸事故。伤亡23人，其中死亡14人，9人受伤，另有18人陆续到医院接受治疗检查;炸毁车间建筑物3栋320平方米，直接经济损失18.2万元(其中周边10个组、289户的430间房屋受到不同程度的损坏，损失达11万余元)。元月19日，市政府副市长宋冬春同志挂帅成立了由市纪委、市监察局、市公安局、市安办和临澧县纪委、监察局、政府办、公安局、安办等单位组成联合调查组，对此事故进行了认真调查，通过调查组采取走访、询问、谈话、搜集原始资料等途径，事故情况已经查清，联合调查组认为，这是一起重大责任事故。

　　一、基本情况

　　临澧县凯丽烟花爆竹厂始建于1993年4月，初址在临澧县官亭乡枣木材境内，法人代表石X X，1996年7月由现任法人代表石XX接手后，迁址到临澧县合口镇原双堰村小学即现在厂址。占地面积近1万平方米，四面环水，原有房屋三栋，一直从事烟花生产。 1999年4月，经省乡镇企业局、省公安厅审核批准(批准号 -020)，有效期至2004年,1996年6月10日，县公安局为该厂办理了危爆物品生产运输、贮存许可证。2000年12月1日，临澧县质量技术监督局为该厂颁发产品标准实施证书。2001年临澧县委、县政府对全县家庭作坊式生产烟花爆竹进行全面整改，提出了“打击非法、规范生产、确保安全、提升产业”的发展方针。根据整改要求，凯丽烟花爆竹厂考虑到生产区面积小，生产车间与生活区域未达到安全要求，经县安办和烟花办同意，于同年11月在原厂东边新扩建了花炮有药工序生产车间即爆炸事故发生地点。该厂申请登记为独资私营企业，注册资金10万元，经营场所面积3000平方米，常年生产员工50余人。有药工序30余人均在新扩建区，无药工序20余人均在老生产区。

　　法人代表石X X，男，汉族，1968年8月出生，初中文化程度，住临澧县合口镇双堰村九组，1993年曾赴浏阳、醴陵出口花炮厂学习烟花爆竹技术一年，1996年7月任凯丽花炮厂厂长至今。

　　2003年元月18日，凯丽烟花爆竹厂烟花有药工序生产区34名员工上班生产，下午6时15分，包装车间装弹工唐X X(已死亡)在装填闪光春雷烟花时，由于操作不慎引起了火花，并导致该车间发生爆炸，尔后引起该厂药房、配药车间、中转车间等处相继发生连续爆炸。事故发生后，法人代表石XX携其妻子张X X于事故发生的当日外逃，2003年3月17日被县公安机关缉拿归案;分管安全的副厂长刘XX也临醴县公安局依法拘留。

　　二、事故原因分析

　　“1·18”烟花爆炸事故是一起重大责任事故，据调查，该起事故发生的原因是：

　　1.直接原因。系该厂烟花有药工序生产区包装车间装弹工后XX违规操作所致，因唐已死亡，其具体细节无法查清。

　　2.主要原因。是该厂法人代表石XX受利益驱动，为了赶制烟花爆竹产品，违反规定进行生产所致，其违规行为主要表现在：

　　(1)违规自制军工硝。军工硝系烟花礼炮生产中不可缺少的发射药，按规定应由指定的专营商店限量定量向合法厂家供应。据查：凯丽烟花爆竹厂自 年9月至2003年元月在;临醴县专供商——民爆公司购得军工硝120kg。据刘x x证实，该厂每个生产日所需军工硝100余斤，多时达200斤,其生产所需军工硝基本上是由本厂分管技术的副厂长苏XX、工人詹 X X、詹 X X、詹 X X、郑 X X、郑 X X六人按生产所需予以配制。平时每天一般自制军工硝100余斤，多时达200余斤。

　　(2)违规要求员工加班加点。按规定，烟花生产工作时间为上午7：30至下午5：30，中间半小时吃中饭。该厂自2003年元月以来，天天加班加点，早晨7：30上班，晚上均在 10：30下班，有时甚至在凌晨2点左右才下班。工人加班均迫于厂方分配的任务压力，如厂里要求每天每人完成100组100同的装填和包装，完成 组大春雷的装填和包装。长时间的加班加点，使员工身心疲惫，工作精神恍忽。

　　(3)员工无证上岗、车间超员及人员混杂。临澧县委、县政府2001年9月23日，以两办的名义下发了临办发[2001]18号文件《关于加强烟花爆竹安全管理和规范发展烟花爆竹产业的暂行规定》第六条第四款明文规定“生产及安全管理人员培训合格……”，并经考核合格后方可上岗工作。”该厂有药工序生产区有工人30余人，通过技术培训上岗人员仅有6人，大部分都是边做边学以老带新。

　　临澧县《烟花爆竹安全操作管理制度》规定;“有药工序装弹车间应在单人单间专用工房进行”。该厂发生爆炸的包装车间当时有唐XX、杨XX等5人在同一车间装弹操作。

　　(4)违反“少量、多次、勤运”的规定，导致生产车间的炸药库存、成品库存、半成品库存严重超量。

　　临澧县烟花办2002年5月颁布了《安全操作管理制度》，第二部分即安全规章制度第八条、第九条明文规定：“严格遵守备工序的药物限量、严禁超量”。“认真执行叫。型分散，少量多次，勤运走’十一字安全方针”。按规定，填装车间填装大型礼花弹每人每次领半成品直径小于7.4cm的不能超过10组，大于7.4小于15cm的不能超过3组，大于15cm小于25cm的不能超过2个，装填完成后及时运走，不能存放在车间。包装车间成品存放不能超过3组，但该厂事故发生的当天包装车间的成品或半成品存放量达600组左右。

　　(5)危爆物品及仓库无专人发放和管理。按全操作管理制度》，明文规定合法烟花爆竹生产企业应做到“三统、五有、人做到”。八做到的第八条是“做到原辅材料专人、专库、专账管理”。据刘XX介绍：该厂自他任安全员开始，便没有安排专人保管和发放氯酸钾，每次领用都是由配药人詹xX、詹xX、苏XX等6人自己到碾好的氯酸钾存药称取后配药，靠他们6人互相监督，刘抽查。按规定，每次只能称取1.5市斤，每次去1人，实际上最多的一人一次称氯酸钾达25斤。据该厂制药车间詹祖鲜证实，爆炸事故的当天，詹一人就自制了军工硝48斤。形成了氨酸钾保管发放无专人管理的局面，造成了自制军工硝严重超量。

　　3.重要原因：是该县主部门和乡镇党委、政府对烟花爆竹安全生产监督管理不力。主要表现在：

　　(1)对凯丽烟花爆竹厂存在的违规操作生产行为惩治不力。县公安局、合口镇政府在平常的检查中曾多次发现凯丽烟花爆竹厂上述的违规行为。并下达了书面整改通知;镇政府曾三次对该厂予以罚款合计 元，但上述二单位未按县里的有关规定采取强制措施，即第一次发现问题予以黄牌警告，第二次发现类似问题停业整顿，第三次发现类似问题予以停产或吊销营业执照，由于整改的力度不够，厂方的违规操作长期我行我素，没有很好的纠整到位。特别是对该厂危爆物品库存超标超量、非法渠道购进危爆物品、非法自制军工硝等违规违法行业。临澧县公安局危爆大队、合口镇派出所、县烟花办未及时互通情况，按照政策规定予以坚决制止和打击，而是表示默认，错误地认为这是全市乃至全省烟花鞭炮行业普遍存在的问题。

　　(2)对烟花爆竹生产的原材料氨酸钾的供应监管不严。该县虽然进行了专店专营，在供应上先由合法生产厂家提出申请，报县烟花办及危爆大队开具供应证后方可购到。2002年2月前，县公安局危爆大队根据临法实际情况，制定出相应的限量标准，每次供量限定为200kg，用完后再由生产厂家申购。2002年3月，该项职能归口到县烟花办后提高了供应限量，每次为500kg。凯丽烟花爆竹厂只要开出需求手续，就能如数购到氯酸钾，县烟花办未细致审查，严格把关，以致供应量过大，存放量过多，埋下了安全生产事故隐患。据县民爆公司提供的供应氯酸钾底单证实：该厂在2002年9月12日一次性购买氯酸钾为2吨，在2003元月10、11、12、13日4天内，每天购买了氯酸钾500公斤。据查实，该厂于2002年9月29日凭县公安局危爆大队开具的危爆物品购买证、准运证一次性在湖北长阳县长化工厂购买氰酸钾10吨，并向危爆大队纳手续费2000元。12月27日，该厂厂长石X X又凭县危爆大队开具的白纸便条到县民爆公司仓库购买了由官亭乡格荣花炮厂厂长邓XX从湖北松滋运来的军工硝1.2吨。据刘XX证实，该厂每天仓库贮存的氨酸钾平均大约在600公斤左右，事故发生时有1.5吨。另据查实：县危爆大队大队长王XX受经济利益的驱动，于2002年9月12日期间，先后8次给5个烟花鞭炮生产厂家违规办理直接到外地危爆物质生产厂家购钾销购买证、运输证，共计有氯酸钾87吨、军工硝12吨，实际购进氨酸钾64吨、军工硝10.79吨，共收取‘手续费”19700元，其中3200元入了县公安局帐，其余的16500元由内勤颜XX保管，由王道林作主用于了2003年春节期间不合理的开支。具体情况是：

　　第一次：2002年9月，给该县合口龙岗鞭引厂厂长苏XX开具到湖北长阳天长化工厂购氯酸钾10吨的购买证、准运证，苏向该队内勤交手续费2000元，并凭证到湖北购买氯酸钾1吨。

　　第二次：2002年9月，给该县官亭祥春花炮厂开出到湖北长阳天长化工厂购氯酸钾购买证、准运证计13吨;内勤向该厂厂长王 X X收取手续费1000元。之后，王 X X因资金问题未去购货，直到纪委调查组在调查此事时，王将“两证”退回，危爆大队未退手续费。

　　第三次：2002年9月，给该县合口双堰凯丽花炮厂批购钾手续计10吨，并收取手续费2000元，该厂厂长石X X凭证一次性在湖北长阳购进氯酸钾10吨。10月，石振权又找到王XX，要求办理到厂家购钾手续，王同意后，由内勤颜办理10吨购钾手续，收取手续费2000元，因石将该手续遗失，未能到湖北购买。

　　第四次：2002年10月至11月给该县九里球星花炮厂批购钾手续2笔计29吨，收取手续费4700元。

　　第五次：2002年10月，给该县九里泉水花炮厂批购钾手续15吨，收取手续费3000元。

　　第六次：年12月，官亭乡裕荣花炮厂厂长邓x x从湖北松滋公安局联系一批被扣的军工硝，请王道林帮助处理，王同意后，邓在县危爆大队办理了12吨军工硝的购买证、准动证，并凭证从湖北提加军工硝10.79吨，将此笔军工硝存放在县民爆公司，由该县新安龙风花炮厂厂长胡XX购买4吨，单价6500元;合口凯丽花炮厂厂长石XX购买1.3吨，单价6500元;赵家花炮厂厂长赵X X购买1吨，单价6500元;上述共处理6.3吨，余下4.49吨，由湖北松滋公安局拉回，危爆大队从中获取“好处费”5000元.

　　(3)管理体制不顺。临办发[2001]18号文件《暂行规定》中第二条规定：“县公安局主管全县烟花爆竹安全监管、危爆物品管理工作，县烟花爆竹产业办公室(简称烟花办)具体负责指导、组织督查全县烟花爆竹安全生产”。第九条规定：“销售烟花爆竹应向烟花办申请办理《外销证》、《准运证》、《押运证》。由烟花办确定专车运输，其它车辆一律不准运输”。据查，在实际工作中危爆物品供应审批也由烟花办主办。这些行政权力按上级规定应由公安机关执行，因而导致有执法权的部门没有很好地尽到职责，没有执法权的单位未能很好地管理到位，对烟花爆竹的原材料供应监管出现了脱节现象;导致凯丽烟花爆竹厂存药量严重超标等行为。

　　三、责任追究

　　该事故中有14人分别受到党纪、政纪和法纪的处理。

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