一、变乱表面及经过

　　1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610号飞机实行西安一广州2303航班遨游飞翔使命。8时13分由西安咸阳机场腾飞，8时23分，飞机在空中崩溃，坠毁在西安市长安县鸣犊镇。机上职员160名，其中游客146名(外籍及境外游客13名)、机组职员14名全部罹难，飞机原值人民币6038万元，净值3032万元。

　　6月6日，西北航空公司李刚强机组驾驶Ty—154M型B2610号飞机实行西安至广州航班使命。机组开车前、开车后、滑行中、腾飞前按查抄单举行了查抄。该机于8时13分由咸阳机场腾飞。离地24秒后，机组陈诉飞机孕育发作飘摆，连结不住，飞机唿唿唿地响。遨游飞翔员用额定马力连结400公里/小时速率飞腾。8时16分24秒陈诉飞机以20°的坡度来回飘摆;8时16分58秒陈诉以30°的坡度飘摆;8时17分06秒陈诉两个人都连结不住。机组接纳了短时接通自动驾驶仪等要领举行处分惩罚，但仍不克不及稳住飞机。遨游飞翔轨迹向右作不规则的转弯。8时22分27秒，飞机速率380公里/小时，迎角20°，涌现失速告诫，之后，飞机突然向左滚转并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左倾斜角凌驾66.8°，速率到达747公里/小时，涌现超速告诫，在12秒钟内，气压高度由4717米下降到2884米，最大法向过载达2.7g，最大侧向过载达1.4g，飞机航向由250°左转到110°，8时22分42秒，高度为2884米，飞机空中动手崩溃，坠毁在距咸阳机场140°方位，49公里处。

　　二、变乱缘故原由阐发

　　观察中，获得如下根本究竟：

　　1.经公安部分现场勘查、遗体查验、安然平静查抄、观察会见等事情，清除火药爆炸和报酬粉碎要素。

　　2.机组状态

　　①身材环境：机组职员94年度体检后果均切合中国民航遨游飞翔职员体检尺度。

　　②机组技能状态：机组职员均持有该机型牌照，并在有用期内。

　　本次航班配备了双机组

　　3.舱音记载环境

　　①舱音通话环境是：机外通话灌音明白，机组内部对话灌音声音小，滋扰大，有的话难以辨认。

　　②机组腾飞前各阶段按查抄单对飞机举行了查抄。

　　从腾飞滑跑到抬前轮离地阶段，未觉察万分环境陈诉。

　　③离地24秒钟后，机组陈诉飞机飘摆并有唿唿响声，连结不住。此时期机组用杆状态利用飞机。

　　④机组用额定马力，连结速率400阁下迟钝飞腾;还短时(8：～8：)接通了自动驾驶仪，试图稳固姿势，但无后果;立刻将自动驾驶仪断开。

　　⑤机组查抄了加载器，把左座副驾驶杨民换成正驾驶辛天才。

　　⑥8时22分30秒舱音记载“失速了”，8时22分42秒听到了飞机崩溃声。

　　4.飞机数据记载器记载环境(记载参数根本可托)

　　根据对短时接通自动驾驶仪外，均为杆利用状态：除腾飞后收升降架、襟翼的记载外，未见放升降架、襟翼的记载。

　　腾飞离地XX秒后，方向舵和副翼的舵机杆路程涌现满量程的低频振荡，周期约为6秒，飞机孕育发作阁下侧滑与阁下倾斜，侧向过载±0.2～0.5，倾斜角±20°～30°，周期也约为6秒。遨游飞翔员举行了批改，飞机仍稳固不下来，随着高度的升高，摆幅越来越大，多次涌现“倾斜角大”的告诫灯号。

　　5.经观察天气适航;通信导航雷达运行正常;管束口令明白，切合有关划定规矩;值班职员切合上岗请求。此次空难变乱可以清除飞翔、景象、通信的缘故原由。

　　6.飞机不存在商务超载题目，装载均衡切合请求。

　　7.飞机环境和维修环境。

　　①飞机、带头机简况

　　B2610号飞机是原苏联古比雪夫飞机建设厂(现俄罗斯萨玛拉飞机建设厂)建设的Ty—154M型飞机。1986年11月出厂，总寿命划定规矩为30 000小时，15 000次升降，日历时限15年，该机自动手使用至变乱前共遨游飞翔12134小时26分，6409次升降;获得国籍挂号证、航空器适航证、电台牌照。

　　B2610号机于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂，截至孕育发作变乱时，完工按期维修事情B检(每100小时)19次，Ⅰ型维修(每300小时)4次，Ⅱ型维持(每900小时)2次，Ⅲ型维持(每1800小时)1次。大修后使用2859小时/1452次升降。

　　带头机型号为Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原苏联雷宾斯克带头机制建设厂临蓐，装机数为3台。总使用寿命为18000小时/9336次热循环，翻修隔绝为5000小时/2610次热循环。

　　②维修环境：

　　根据事情单记载，6月6日航前转换BH—701—2C微动开关，转换ⅡKA—31装配架。6月6日航后查抄了ABCY体例线路，觉察ⅡKA—31减震交流平台有一插头进入杂质(有水迹、咖啡物等)，转换了ⅡKA—31装配架并举行地面通电查抄。地面通电查抄遣散后，整机放行单未按圭臬签名。

　　6月6日航前机组响应ABCY俯仰通道稳固有一次接欠亨，风度员地面通电正常，后由机组通电正常。事情单记载完全、有用。

　　8.残骸散布与勘测

　　B2610号飞机的危急残骸散落在西安市长安县鸣犊镇110°方位产河西岸，长约2000米，宽约1000米的周围内，飞机危急部件按从西北向东南走向散布。

　　经查驾驶舱残骸，重心利用台偏航指偏37公里;正驾驶高度表990米;襟翼指位表左指0、右指15;马赫数表0.56;磁航向82°;空速表570公里/小时;随机工程师风度板的高度表980米;速率表562小时。

　　查1号前摆设舱觉察，ⅡKA—31减震交流平台后头的倾斜阻尼插头(Ⅲ7)和航向阻尼插头(Ⅲ8)错插。

　　9.地面毛病模仿考查：为验证Ⅲ7和Ⅲ8插头错插恐怕孕育发作的恶果，及6月4日航后排故举行通电查抄事情的真实性，按照俄方建设厂人人提供的“ABCY自动管制体例考查圭臬”，用无误和错插插头两种环境分别举行了地面模仿考查。考查后果剖明，在Ⅲ7和Ⅲ8插头错插后，杆利用状态下(变乱遨游飞翔中所用利用状态)动弹驾驶盘，机外表察，看到副翼和方向舵联动这种不正常状态，此不正常状态仅用ABCY毛病台的内检和自检圭臬寻找，在驾驶舱内的毛病寻找台和风度板指示器上均响应不出来，诠释6月4日维修职员所用的通电查抄要领虽然与俄方人人提倡的相像，但不克不及查抄出毛病。

　　由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插而导致飞机空中崩溃的经过是：

　　6月4日遨游飞翔后，裁夺转换ⅡKA—31减震交流平台，由于专揽职员插错Ⅲ7、Ⅲ8插头，错插后地面通电考查又未查抄出(6月4日维修后未查抄出，6月6日腾飞前未查抄出)，从而导致6月6日带着Ⅲ7、Ⅲ8错插毛病腾飞。在腾飞滑跑的后段，遨游飞翔员偏舵连结航向，孕育发作偏航角速率，从而孕育发作与偏航角速率对应的副翼偏转，只是由于地面节制，遨游飞翔员并未感觉飞机有倾斜摆动。但飞机离地后，很快形成清楚明明飘摆。

　　正常的阻尼功用是，阻尼陀螺感触感染到的倾斜角速率灯号应传送给副翼舵机，阻尼陀螺感触感染到的偏航角速率灯号应传送方向舵舵机。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插，后果阻尼陀螺感触感染到的倾斜角速率灯号传给了方向舵舵机，而阻尼陀螺感触感染到的偏航角速率灯号传给了副翼舵机。此时遨游飞翔员感觉飞机对利用的响应万分，(飞机腾飞后很快就进入云层，一直是按风度遨游飞翔)。因此连结遨游飞翔状态穷困。

　　飞机的飘摆加大，地面曾提示断开阻尼舵机，实际上并未断开，飞机飘摆接连加大，其疏通有清楚明明的消散散发趋向，遨游飞翔状态连结已极端穷困，究竟结果在左坡度急剧下降的经过中表速和侧向过载都凌驾飞机强度极限值的环境崩溃。

　　三、结论

　　这是一切仔肩变乱。直接缘故原由是地面维修职员在转换ⅡKA—31装配架时，错插Ⅲ7、Ⅲ8插头，导致飞机的动稳固性变坏，使飞机失管制，形成飞机空中崩溃。

　　四、仔肩处分惩罚提倡

　　这起变乱耗费危急，影响很大，提倡由检察机关和监察部分分别对负有直接仔肩者和其他有关仔肩人立案查处。

　　五、变乱指导及要领提倡

　　1.这回空难宽裕吐露西北航空公司在机务维修事情中的纰漏，飞机维修职员无证上岗专揽，维修某些关键部位没有协议安然平静专揽规程和查抄划定规矩，以致错插插头造成大祸，指导极为长远。提倡民航部分应专门对Ty—154M型飞机维修作响应划定规矩，提出响应请求，使用增强对宇宙各航空公司机务维修打点的行业归口打点职分。

　　2.本次空难，在独特环境下机组虽然尽了最大努力，但未按遨游飞翔手册8.8.3划定规矩处分。应增强对丁y—154M型机型驾驶职员专门举行紧急状态下的独特培训，提高其应变能力。

　　3.Ty—154M型飞机在安排上司飞机的自检、内检体例及其他的裂缝，应由民航局通报给俄罗斯飞机建设厂。俄国的飞机未选择国际通用适航尺度，以来在引进俄国建设的飞机时，民航局应举行严肃的型号及格核定事情。