1999年3月30日，湖北省荆州市石化总厂发生了一起反应釜爆炸事故，导致4人死亡，直接经济损失达45万元。

　　事故经过情况

　　1999年3月30日8时10分，在湖北省荆州市石化总厂三车间助剂工段，22岁的当班操作工曾斌开始了一天的工作。他开始往一台不锈钢反应釜内进料。这台反应釜是荆州石化总厂(以下简称石化总厂)和武汉市风帆电镀技术有限公司(以下简称风帆公司)，共同用来生产一种电镀液中间体的容器。然而，谁也没有想到，这台看似温和的反应釜，竟会狂性大发，一下子夺走4条鲜活的生命。

　　8时40分许，曾斌与往常一样，在除去釜内水分后，先用负压将由风帆公司提供的930kg不知名的原料和10kg氢氧化钾(催化剂)陆续抽入釜内，然后通入蒸气将其预热至80℃。9时30分许，曾斌开始用水对反应釜降温，然后将本厂提供的原料压入反应釜底。曾斌一边通过计量罐用氮气经伸长管将由本厂提供的环氧乙烷这种生产原料压入釜底，一边预热.到11时15分许，釜内温度已升高到85℃，压力达到0.08MPa，曾斌当即停止进环氧乙烷这种原料。此时，进入反应釜那的环氧乙烷原料已达500kg。

　　11时20分许，现年47岁的石化总厂技术部部长、高级工程师朱道伟进入工作操作室，而一直在现场负责技术监督的风帆公司职工林培章和宋文华，与朱道伟告辞出来，准备去吃饭。然而，就在林、宋离去仅仅5分钟后，一场灾难顷刻间降临到了朱道伟、曾斌等4人身上。随着“轰”的一声巨响，正在运行中的这台重约2吨的反应釜突然爆炸，工段所在的一栋2层楼房屋顷刻间被夷为平地，重达半吨的釜盖，被掀上天空，又重重地落到了一墙之隔的沙隆达公司院内，在将地面砸出一个大坑后又反弹起来，直到撞倒一堵院墙后才落下来。朱道伟、曾斌等4人当即身亡。

　　这起事故导致4人死亡，直接经济损失达45万元。

　　事故原因调查

　　事故发生的第二天，即3月31日，湖北省政府就组织了事故调查组，对事故开展全面细致的调查。

　　令人震惊的是，直到调查报告出来之前，石化总厂的工人们还不知道他们投入反应釜中的主料到底是什么物质，该按什么标准投放。而风帆公司方面竟以“技术保密”为由，拒不向石化总厂透露半点有关原料的名称及用量。

　　随着调查组对事故进一步的深入调查，这一萦绕在工人们心头上的疑云，终于拨开。那是一个令人难以接受却又不得不接受的事实：爆炸时所生产的那种电镀液中间体，居然是一种没有生产许可证的产品。

　　另外，爆炸的那台反应釜，经查竟是一台未经劳动安全部门登记、检测的压力容器。尽管这次爆炸不是反应釜本身质量引起的，但长期使用未经检验合格的压力容器，也是严重的违规行为。

　　调查组查明：1994年12月14日，风帆公司职工宋文华来到石化总厂，与该厂职工朱道伟、吴洪特一起利用石化总厂实验室的1L高压反应釜进行一种新产品的开发试验。在所用的原料中，石化总厂提供了环氧乙烷，宋则自带了一种。而且出于“技术上的保密”，宋没有向石化总厂透露自带原料的名称及所生产产品的名称。双方在共同试验出7个样品后，在没有组织有关部门对新产品进行鉴定及取得准产资格证的情况下，于1995年1月25日在石化总厂正式投入生产。直到这起事故发生后，该产品已先后分期生产达20批之多。

　　经调查组查实：双方达成协议生产的产品为加工电镀液的中间体(乙氧基丙炔醇)。按规定石化总厂除提供生产设备、生产工人外，还提供一种叫环氧乙烷的原料;而风帆公司则自带一种事故后被调查组查明的原料丙炔醇，同时负责现场技术指导和监督操作。双方达成一致意见后，石化总厂通过合作收取环氧乙烷原料费用及加工费。就这样，石化总厂从本厂的经济利益出发，开始与其联营生产这一不知名的产品。

　　在4年多的时间里，石化总厂配合生产的技术人员及工人，全然不知该产品的配方、生产工艺、安全规程及操作方法，只有在风帆公司派来的技术人员的指导下才能进行操作。正是这一系列“因素”，导致了这起事故。

　　事故原因分析

　　经调查，造成这起事故的直接原因，主要是进料环氧乙烷速度过快造成的。据查，在不到两个小时内，釜内进料已达500kg，造成环氧乙烷来不及与丙炔醇反应而在釜内积聚，导致釜内压力迅速上升，冲破防爆膜，高压气体急剧喷出产生静电而引起爆炸。

　　然而，导致进料过快的原因，居然是由于没有流量计，使反应釜仅能靠操作人员用阀门手动来控制进料量，因操作人员不能控制进料速度造成的;同时，该反应釜没有自动或手动紧急泄压排放处理设施，使瞬间上升的压力得不到释放，从而冲破防爆膜，引起爆炸。

　　据调查，这一爆炸隐患早在两年前就已经暴露了。当时这个反应釜也是在生产这种电渡液中间体时，高压将防爆膜冲破，虽然当时没有发生爆炸，实际已经给石化总厂敲了一次警钟。而石化总厂一直心存侥幸，在对方以“技术秘密”为由拒不透露生产工艺及安全操作规程下，对事故隐患不了了之，最终导致恶果。

　　调查组在对事故调查后所作的整改意见中明确指出：化工产品在开发生产中，必须严格经过小试、中试，制定科学的工艺规程、安全规程和操作方法，经有关部门组织鉴定合格后方能投入生产。显然，石化总厂与风帆公司的联营生产不具备以上条件。

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