2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。

　　一、事故经过

　　2004年10月20日，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。

　　10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。

　　二、事故原因分析

　　事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。

　　“10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：

　　1.违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。

　　2.违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。

　　3.违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。

　　4.不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。

　　反思以上四个方面的主要问题，究其深层次的原因，深刻地反映了我们在思想认识上、安全管理上、监督检查上、安全教育培训上，都存在着不容忽视的严重问题。

　　一是对“以人为本”的管理思想认识不深刻。领导班子到各级干部都没有真正树立“安全第一，以人为本”的安全管理理念，在安全生产管理上不严不细，层层递减，落实不到位，抓安全生产只停留在一般性的工作布置上，没有真正落实到基层、班组和岗位。在V403罐抢修施工作业过程中，基层单位的领导很少到现场，对现场情况不了解。部分干部职工安全意识不强，在安全与生产、安全与效益发生矛盾时，往往考虑的是生产和经济效益，忽视安全;在检维修作业时，完全考虑服务而不考虑安全的作业环境，在思想上没有真正把安全放在首位。为了抢工期，在加入第17块盲板时，使用吊车违章起吊。

　　二是安全管理制度执行不严格。虽然制定了比较完善的制度，但是在执行过程中不严格，制度形同虚设。现场施工员不但不对火票进行严格审查，而且代替动火人签字。在检维修施工中，低标准、老毛病、习惯性违章没能杜绝，在动火、吊装作业中，没有对作业环境进行认真的安全风险评估，在施工作业程序的执行上不严肃，尤其对安全合同的管理不严、不细、不规范。气焊工没有特种作业资格证书，有关管理部门未经审查，就同意上岗。

　　三是HSE体系管理落实不到位。建立HSE体系管理的目的不明确，为了认证而认证，存在严重的“两层皮”现象。部分领导对HSE管理重视程度不够，认为实施HSE体系管理太麻烦，只要能按期完成生产施工任务即可。风险管理中存在薄弱环节，安全意识淡薄，对岗位存在的风险习以为常，风险识别不全，甚至根本不识别风险。对项目实施“两书一表”更是不以为然，编制的“两书一表”没能做到层层把关，即使是领导签了字，也只不过是履行一下签字手续而已。在V403罐抢修中，虽然编制了“两书一表”，但只停留在纸面上，没有落实到作业中，导致危害因素识别、风险评价、削减措施、应急管理都没有真正落到实处。

　　四是全员安全教育培训不严不细。安全教育培训没有真正落实到基层，落实到人头。不注重对职工的知识更新，过分依赖不科学的经验操作，临时用工只靠短时间的安全教育，难以满足化工生产检维修施工作业的安全要求，对职工风险识别能力、自我保护意识、基层特种作业人员的教育和培训不到位。在本次事故中，遇难的3名临时用工人员虽然经过了短期安全培训，但是安全素质远没有达到作业要求，自我保护意识差，在不了解V402罐体安全风险、没有采取保护措施的情况下，就登上高18米、液位为77%、充满易燃易爆气体的5000立方米的V402罐顶。

　　五是安全监督检查不深入。安全监管体制不畅，安全监管职责不清，管理与监督职能没有完全分开，作业现场的安全管理和安全监督职能由一人承担，无法保证异体监督，基层的监督检查只停留在表面，根本发现不了深层次的问题。工程施工质量管理检查流于形式，安装四公司制造的V402罐补强板选材和焊接质量都存在问题，但是在施工检查和验收中都没有发现，致使出现质量缺陷。

　　三、事故相关责任人处理情况

　　事故发生后，根据黑龙江省事故调查组的调查和处理意见，在报请集团公司同意后，总厂、二级单位、基层车间、相关部门的领导和基层相关责任人共计17人受到处分，其中：行政警告6人，行政记过5人，行政记大过3人，行政撤职1人，开除厂籍留用察看2人。

　　四、事故的惨痛教训

　　“10.27”事故重大，教训深刻，职工群众的生命财产因事故而付出了巨大的代价，集团公司良好的安全生产形势因事故而受到了影响。惨痛的事实、血的教训，强烈地震撼了我们，使我们进一步认识到安全形势的严峻性，更加清醒地认识到安全是人命关天的大事，责任重于泰山。事故发生后，我们总厂党政班子成员深感不安、愧疚和自责，深感辜负了党组的信任，辜负了集团公司领导的教诲，辜负了总厂干部职工的期望。以生命为代价换来的惨痛教训，令我们刻骨铭心，终生难忘。

　　第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。

　　第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽;只有补位，没有越位;宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。

　　第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题;必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。

　　第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。安全工作是全员的工作，每个人都必须落实安全措施，才能保证每个环节都处于受控状态。必须向大连西太石化生产受控管理那样，坚持工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结，保证每一个过程、环节和行为都有法可依、有章可循、有据可查，最终实现安全工作的全员、全过程、全方位、全天候受控，确保本质安全。必须以高度的责任心，落实安全保证措施，做到周密细致、不厌其烦、持之以恒，真正实现安全工作的受控管理。

　　五、主要整改措施

　　“10.27”事故发生以来，我们严格按照“事故原因不水落石出不放过，事故教训不刻骨铭心不放过，事故处理不切肤之痛不放过，事故整改不举一反三不放过”的“四不放过”原则，痛定思痛、言危思进，坚定信心、狠下功夫，牢牢把握“强三基、反三违、严达标、除隐患”的主题，采取强有力的措施，做了大量的整改提高工作。主要有以下几个方面：

　　(一)扎实深入地开展安全环保整治工作。按照集团公司开展“安全生产基础年”和“安全环保基础年”活动的总体部署，全面反思“10.27”事故教训，扎实开展了安全环保整治工作。一是制定下发了《反思“10.27”事故，开展安全生产整治工作实施方案》，组织开展“10.27”事故教训大讨论。通过大讨论，职工提出“10.27”事故应吸取的教训127条，工作中经常见到的“三违”行为116条，对安全工作的意见和建议319条，我们都分类进行了剖析，有针对性地开展职工安全教育，增强了职工的安全意识。二是深入开展了“六查、三落实、五整顿”活动。“六查”是查上岗人员资格，查上岗安全培训，查作业程序执行，查作业风险识别，查安全隐患治理，查习惯性违章。“三落实”是重点落实各项安全生产制度，重点落实各项安全生产措施，重点落实各级干部的安全责任。“五整顿”是开展特种作业人员资质大整顿，全面清理无证人员;开展施工质量大整顿，强化全员质量管理;开展职工教育培训大整顿，提高教育培训的效果;开展安全作业程序大整顿，严管严惩不按程序施工作业行为;开展安全管理大整顿，全面整改管理不到位的问题。并将“六查、三落实、五整顿”内容转化为劳动纪律、工艺纪律和规章制度等30项考核内容，组成联合检查组，结合第132次岗位责任制大检查，对所属22个二级单位、72个基层单位的安全生产整治工作进行全面检查验收。全厂安全生产整治共查出各类问题和低标准2859个，当期整改2774个，目前已全部整改完毕。针对特种作业人员持证上岗问题，进行了深入细致地检查，并对3865名特种作业人员进行了严格培训和考核，培训率达100%，实现了全员持证上岗。三是重点对工程技术服务系统进行了安全专项整治。制定了《分包、清包队伍安全管理规定》，在全厂范围内彻底取消工程转包。全面开展了“向安全低标准、老毛病、陈规陋习宣战”活动，采取逐层、逐项解决问题的方式，严格对照制度进行认真检查和处罚，共查出低标准、老毛病、陈规陋习602人次。一年多来，工程建设系统未发生一起重大安全事故。四是集中开展了隐患治理工作。确立集团公司级3项、总厂级16项隐患治理项目，努力消除安全隐患。

　　(二)进一步加强了对安全环保工作的组织领导。全面强化安全环保工作，努力做到“五个到位”。一是安全环保工作机构和人员设置配备到位。成立了安全监督站，配齐配强各级专业安全监督员282名，实现了机构和人员的优化配置，满足了安全监督工作的实际需要。二是安全环保工作领导责任到位。进一步明确了党政主要领导为安全环保第一责任人，各级领导坚持经常性地深入到生产装置、施工现场、班组和岗位检查指导工作，督促安全责任制的落实。总厂副总以上领导、机关处室长共承包安全要害部位25个，定期深入承包点，帮助解决安全问题。三是安全环保目标责任到位。将“五个杜绝、三个不超、两个确保”的安全环保目标，通过责任状的形式分解落实，各二级单位与基层车间共签订安全责任状234份。四是安全环保制度建设到位。全面修订完善了各类安全生产管理制度和规定54项。五是考核奖惩到位。将安全环保业绩与领导干部的年终兑现奖挂钩，与二级单位的经营业绩挂钩，实行安全考核一票否决。

　　(三)进一步强化了安全环保工作监督机制。牢固树立“一切事故都是可以避免的”观念，不断建立和完善安全监督和受控机制。一是坚持实行动态监督，对基层车间存在的“低标准、老毛病”进行严格考核，从根本上提高安全管理的整体水平。二是对重大施工作业场所、关键施工作业项目实施现场派驻监督，及时纠正“三违”行为，并以《安全监督通报》的形式在全厂进行通报。一年多来，石化分公司和总厂共有70余套大小生产装置、23个重大施工项目进行检修改造，全部实现了安全环保预期目标。三是对化工生产装置实施总厂、分厂、车间三级安全监督模式，使化工生产的全过程始终处于受控状态。

　　(四)进一步强化了“三基”工作。紧紧抓住班组、岗位这个安全环保工作的重点，切实加强安全基础建设。紧密结合总厂生产经营实际，严格进行生产操作全过程的控制和监督，狠反“三违”行为，做到只有“规定动作”，杜绝“自选动作”，真正实现安全生产的科学管理、全过程管理、规范管理和精细管理。积极借鉴国际惯例和先进企业的成功做法，实行安全作业许可制度，把HSE管理体系落实到生产操作、施工作业的岗位和过程中，实现安全环保的闭环式管理和全过程管理。按照三个“100%”的要求，积极开展岗位练兵活动和技术培训，努力做到“四懂三会”，不断提高广大员工的基本素质和安全操作技能，增强了全员安全行为能力。

　　(五)进一步建立健全安全生产长效机制。加强安全文化建设，制定下发了总厂《安全文化手册》，深入开展了“安全生产月”、“10.27安全警示日”等活动，全面贯彻总厂安全环保工作的基本理念和基本原则，促进了干部职工安全观念的转变，培养了职工的自觉安全生产意识，营造了良好的安全文化氛围。积极推进HSE管理体系建设，开展了“两书一表”精品工程评比活动，提高了“两书一表”的执行水平。一把手做到“四个亲自”，分管领导重点抓好“三件事”，管理层明确职责、监管到位，操作层做到认真负责、执行不走样，努力形成了事事有人管、层层有人抓的责任体系。

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