2004年1月20日8时10分左右，河北省邢台市沙河市白塔镇章村李生文联办一矿（以下简称李生文矿）井下发生火灾，灾害波及相互连通的另外4处铁矿，造成70人死亡，直接经济损失604.75万元。
　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝总理和华建敏国务委员对事故抢救和查处工作分别作出重要批示和指示。
　　根据国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了由原国家安全生产监督管理局副局长孙华山任组长，原国家安全生产监督管理局、监察部、国土资源部、全国总工会及河北省人民政府等单位有关负责同志组成的河北邢台“11.20”铁矿特别重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并依法对事故展开调查工作。
事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理意见和非煤矿山安全的防范措施建议，现将事故调查结果报告如下：
一、事故经过
2004年11月20日凌晨4时许，李生文矿一平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐底被撞开，罐笼内约1吨的矿石掉落井底，罐笼被卡在离井口2-3米的位置不能上下移动。
当班的绞车工张善贵随即上井向值班矿长元月平和维修工陈红亮报告，陈红亮和元月平先后下井进行检查和修理工作，其间，陈红亮在没有采取任何防护措施的情况下，3次使用电焊对罐笼角、井筒护架进行切割和焊接作业，至8时左右结束，元月平和陈红亮先后上井返回地面。
当日上午8时10分左右，张善贵在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳晃动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，随即关掉绞车房内向下送电的闸刀开关并上井向元月平和陈红亮汇报，张善贵并与陈红亮一起下井。到达一平巷时烟雾已经很大，他们只能前行几十米，此处离事故盲井还有500多米，能见度不足1米。他们遂返回地面向元月平汇报。
9时30分左右，元月平给生产矿长元玉柱打电话报告，9时50分左右元玉柱到达井口，打119报警，沙河市消防中队10时30分左右到达井口，但没有条件对井下火灾实施扑灭，建议打110报警，沙河市消防中队10时30分左右到达井口，但没有条件对井下火灾实施扑灭，建议打110报警请矿山救护队。110于10时37分接警，通知沙河市安全监管局。沙河市安全监管局已于10时35分接到岭南矿的电话报告，随即派副局长赶赴现场并报告了沙河市领导。
沙河市政府接到事故报告后，组织公安、安全监管、国土资源、冶金、卫生、财政等部门组成抢险处理指挥部，紧急调集附近几个国营大矿和沙河市煤矿救护队、医疗卫生队伍和风机、电缆等抢险物资，全力抢救井下被困矿工；同时，调集省内8名矿山通风专家，共同制定抢险救灾实施方案。邢台市、河北省人民政府和原国家安全监管局有关领导相继赶到事故现场组织抢救工作。截至2004年11月27日10时，事故抢险指挥部共调集河北、河南、山西3省11个单位22个救护队的241名救护队员参加井下被困矿工的搜救工作，共抢救出52人，死亡70人。
事故当班下井人员分布及伤亡情况：李生文矿入井人员10人，9人死亡；岭南矿入井9人，2人死亡；白塔二矿入井18人，16人死亡；李生文联办矿入井14人，3人死亡；西郝庄矿入井231人，其中：主井160人、副井71人，死亡40人。
二、事故性质及原因
（一）事故发生的直接原因
李生文矿维修工在盲1井的井筒内违章使用电焊，焊割下的高温金属残块渣掉落在井壁充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。
（二）事故扩大的直接原因
火灾事故发生时李生文矿仅有10名工人在井下作业，却造成了事故矿和事故波及矿共70位工人死亡，其原因主要是：
1、非法越界开采
经现场勘测，5个矿山都存在越界开采的现象。各矿的越界开采直接造成了矿矿相通和井下巷道错综复杂，风流紊乱，导致一个矿井发生事故、多个矿井严重受灾。事发矿井即李生文矿在此次事故中死亡9人，而因违法越界开采受波及的其他4个事故矿死亡61人。
2、井下没有安全出口
岭南矿和李生文联办矿均只有一个竖井可以通达地面。李生文矿和白塔二矿虽为主、副井开拓，但主井与副井仅在一平巷相连，对一平巷以下的作业区而言，仍然只有一个可以通达地面出口直接相连的通道。
西郝庄矿分为主、副井两个系统。主井系统有主斜井和红旗1号井两个直达地面的出口，但副井系统在-145米通风巷被一道密闭墙与主井系统隔开，只有副斜井一个直达地面的出口。
上述矿井的竖井均没有按规定设置能够行人的设施，发生事故提升机不能使用后，井下遇险人员无法从仅有的一个通道逃生，进一步扩大了受灾范围。
3、没有独立完善的矿井通风系统
5个矿山都没有独立的通风系统，由于矿与矿之间井下由废弃老巷道及未经处理的采空区相连接，甚至各矿之间的平巷直接相连，加之所有的矿山均采用自然通风的方式，形成了整个矿区井下风路的大循环，导致相连各矿均受到事故矿井火灾烟气的污染。
矿山采用的自然通风方式完全失去了对风流的控制能力。事故发生后，受火灾及高温烟气的影响，风流发生变化，大量一氧化碳等有害气体通过未知的采空区、废弃老巷道向各矿蔓延。由于5个矿山都没有最基本的逃生通道，导致70名井下被困人员中毒身亡。
4、事故初期自救措施不当
事故发生后，部分矿山在火灾初期的自救措施失当，客观上也造成了事故灾害的加剧。
（1）火灾初期，西郝庄矿发现主、斜井口冒烟后，在副斜井口安装了风机并投入运行（约中午12时）。该风机在副斜井口向下压风，从而使得+75米处的烟气被迫下行，烟气被压至-25米水平，增加了工人从斜井口逃生的困难。
（一）事故发生的直接原因
李生文矿维修工在盲1井的井筒内违章使用电焊，焊割下的高温金属残渣掉落在井壁充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。
（二）事故扩大的直接原因
火灾事故发生时李生文矿仅有10名工作在井下作业，却造成了事故矿和事矿波及矿共70位工人死亡，其原因主要是：
1、非法越界开采
经现场勘测，5个矿山都存在越界开采的现象。各矿的越界开采直接造成了矿矿相通和井下巷道错综复杂，风流紊乱，导致一个矿井发生事故、多个矿井严重受灾。事发矿井即李生文矿在此次事故中死亡9人，而因违法越界开采受波及的其他4个事故矿死亡61人。
2、井下没有安全出口
岭南矿和李生文联办矿均只有一个竖井可以通达地面。李生文矿和白塔二矿虽为主、副井开拓，但主井与副井仅在一平巷相连，对一平巷以下的作业区而言，仍然只有一个可以通达地面出口直接相连的通道。
西郝庄矿分为主、副井两个系统。主井系统有主斜井和红旗1号井两个直达地面的出口，但副井系统在-145米通风巷被一道密闭墙与主井系统隔开，只有副斜井一个直达地面的出口。
上述矿井的竖井均没有按规定设置能够行人的设施，发生事故提升机不能使用后，井下遇险人员无法从仅有的一个通道逃生，进一步扩大了受灾范围。
3、没有独立完善的矿井通风系统
5个矿山都没有独立的通风系统，由于矿与矿之间井下由废弃老巷道及未经处理的采空区相连接，甚至各矿之间的平巷直接相连，加之所有的矿山均采用自然通风的方式，形成了整个矿区井下风路的大循环，导致相连各矿均受到事故矿井火灾烟气的污染。
矿山采用的自然通风方式完全失去了对风流的控制能力。事故发生后，受火灾及高温烟气的影响，风流发生变化，大量一氧化碳等有害气体通过未知的采空区、废弃老巷道向各矿蔓延。由于5个矿山都没有最基本的光生通道，导致70名井下被困人员中毒身亡。
4、事故初期自救措施不当
事故发生后，部分矿山在火灾初期的自救措施失当，客观上也造成了事故灾害的加剧。
（1）火灾初期，西郝庄矿发现主、副斜井口向下压风，从而使得+75米处的烟气被迫下行，烟气被压至米水平，增加了工作从斜井口向下压风，从而使得+75米处的烟气被迫下行，烟气被压至-25米水平，增加了工人从斜井口逃生的困难。
（2）在李生文厂一平巷十字交叉口后，用棉被设置了密闭，由于此密闭阻碍了李生文矿盲1井中烟气向竖井口流动的通道，迫使该盲井的烟气下行，进而加大了向其余各矿扩散的烟气量，使灾量进一步加大。
（3）在白塔矿一平巷交叉口前安装了风机，向内压风，此措施进一步增加了烟气向李生文矿和白塔二矿竖井排烟的困难，使大量的烟气下行、扩散，使各矿的影响进一步加剧。
（三）导致事故发生的扩大的管理方面的原因
1、企业安全生产管理混乱，违法违规开采。5个矿山安全生产责任不明确，安全管理制度不健全，安全管理混乱。李生文矿、李生文联办矿、岭南矿都将矿井承包给他人生产经营，西郝庄矿将矿井违法租凭赁给邢台金鼎矿业有限公司，使第一责任人的安全生产责任形同虚设。矿主以包代管，只注重经济利益而忽视安全生产，加剧院了企业安全生产管理善的恶化。李生文矿未通过沙河市有关部门组织的2004年非煤矿山复工验收擅自恢复生产；无证电焊工违章操作引发火灾。5个矿山都长期违法越界开采，造成各矿井巷道贯通，风流紊乱，导致李生文矿起火后波及相邻矿井。5个矿山都没有按要求设置安全出口，没有制定事故应急救援预案，缺乏必要的应急救援措施。
2、沙河市有关部门没有认真履行监管职责。沙河市冶金行业办公室，对冶金矿山安全生产日常监管不力，在非煤矿山安全生产专项整合工作中没有认真履行职责。2002年沙河市冶金行业办公室同意李生文矿、白塔二矿、岭南矿通过联合检查组整改验收；在2004年初沙河市非煤矿山复工验收中把关矿物不严，同意李生文矿、李生文联办矿、白塔二矿、岭南矿通过冶金办初验；发现了李生文矿未通过2004年复工验收却擅自恢复生产的问题，但没有制止；对事故矿的井下测绘图反映出的违法越界开采问题，既没有采取有效措施，也没有按规定向有关部门反映。
沙河市国土资源局，没有认真履行对矿产资源开发的监管职责，对辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对事故矿违法租赁和长期违法越界开采问题查处不力，未有效制止和纠正事故矿长期存在的违法越界开采问题。在非煤矿山安全生产专项整治工作中没有认真履行职责。
沙河市安全监管局，对沙河市有关部门非煤矿山安全生产监管工作督促指导不力，对非煤矿山安全生产专项整治工作组织协调不力。在期牵头组织的2004年非煤矿山企业复工验收中把关不严，同意李生文职办矿、白塔二矿、岭南矿通过复工验收；发现了李生文矿未通过2004年复工验收却擅自恢复生产的问题，但没有制止。
沙河市人事劳动和社会保障局，对事故的劳动用工监督检查不力，对事故矿违法雇用女工、童工问题失察。在事故中李生文联办矿、岭南矿、西郝庄矿各有一名女工在井下死亡，西郝庄矿有1名童工在井下受伤。
3、白塔镇、沙河市两级人民政府对非煤矿山安全生产工作重视不够，对有关部门的非煤矿山安全生产监管工作领导不力、辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对非煤矿山安全生产专项整治工作组织领导不力。白塔镇、沙河市两级党委对当地政府的安全生产监管工作和国家部署的非煤矿山安全生产专项整治工作督促不到位，对干部中存在的工作作风不深入等问题教育、监督、管理不到位。
4、邢台市国土资源局、安全监管局对沙河市国土资源局、安全监管局履行职责情况检查指导不力；邢台市国土资源局对沙河市非煤矿山开采秩序混乱问题失察，邢台市安全监管局对沙河市非煤矿山安全生产专项整治工作的落实情况督促检查不力。邢台市政府对非煤矿山安全生产监管和矿产资源开发利用监管工作领导不到位，对辖区内非煤矿山开采秩序混乱问题失察，对国家部署的非煤矿山安全生产专项整治工作落实不力。
（四）事故性质
调查认定，河北邢台“11.20”铁矿特别重大火灾事故是一起责任事故。
五、防范措施和建议
（一）河北省人民政府及有关部门要认真吸取这次事故教训，按照“三个代表”重要思想的要法语，牢固树立“安全第一”的思想，加强对安全生产工作的领导。要深入开展非煤矿山安全整治工作，对全省特别是像沙河市这样矿业秩序混乱的地区进行全面清理整顿，完善矿井安全生产条年，提高矿井技术装备水平，认真落实灾害防治措施，坚决关闭。取缔不具备基本安全生产条件和违法生产的矿山，遏制重、特大事故的发生。
（二）地方各级人民政府应加强对非煤矿山安全生产的监督管理。要认真贯彻执行党和国家有关安全生产的法律法规和各项政策，完善安全生产责任体系，健全安全生产监管机构，充实监管力量，明确职责，加强监督。抓好对干部的教育、监督、管理工作，解决工作中存在的作风不深入、责任不落实、管理不到位问题。加强政府及有关部门在安全生产管理方面的执政能力建设，切实做好安全生产工作。
（三）要加强矿产资源开发秩序的管理，提高矿产资源开发利用监管水平。加大对违法越界开采问题的查处力度，把违法越界开采查处情况与采矿许可证延续登记工作相衔接。按照《国务院办公厅转发国土资源部关于进一步治理整顿矿产资源管理体秩序的意见的通知》（国办发[2001]85号）要求，严格规范矿业权审批职责，不能违法重叠和义叉设置控矿权、采矿权。坚决防止生产经营过程中以包代管、包而不管，违法租赁或转让采矿权等问题的发生。
（四）在安全生产许可制度的实施过程中，有关部门要严格审核企业安全生产条件，特别是井下开采矿山的安全出口和井下通风系统，完善非煤矿山企业安全生产许可证审核颁发工作程序，严把高危生产企业的安全准入关。
（五）切实加强劳动用工的管理工作，严格瓜行国家有关劳动用工的管理规定，杜绝童工和井下女工作业现象。要督促企业加强从业人员特别是特种作业人员的培训工作，按照国家有关规定做好考核和持证上岗的监管工作。
（六）要落实建设项目安全设施“三同时”监管工作。按照有关规定，矿山建设项目应依法履行安全设施设计审查和竣工验收工作，要从项目建设的源头上加强监管，确保企业本质安全。

河北邢台“11.20”铁矿特别重大火灾事故调查组
2005年7月