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1999年2月23日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂发生了一场大火，火灾导致4人死亡，1人重伤。事故调查报告如下：
1. Avon炼油厂背景介绍
1.1 Avon炼油厂概况
Avon炼油厂位于美国加州Contra Costa县马丁内斯镇，占地约2300英亩(931.5公顷)。该厂已有80多年的生产历史了，它主要生产发动机燃料，诸如：汽油、柴油等，其它产品包括丙烷、煤气等。
Tosco公司从1976至2000年一直管理着该厂，然后该厂被UDS(Ultramar Diamond Shamrock)收购，并重新命名为金鹰炼油厂(Golden Eagle)。Tosco公司是美国最大的汽油产品提炼企业，管理着美国7家大型炼油厂。
1.2 Avon炼油厂分馏单元
Avon炼油厂原油单元是在1946年设计建造的。原油分馏是炼油过程的起始步骤，它将原油以不同的沸点分成不同的馏分，包括天然气、石脑油、煤油、柴油和裂解单元用的重油。过程连续操作，原油稳定地泵入操作单元，产品或馏分持续地泵入容器或其它炼油单元以供进一步加工炼制。
1.3 Avon炼油厂石脑油单元
Avon炼油厂石脑油从分馏塔顶(112英尺(34.1m)高)通过6英寸(152.4mm)钢管进入石脑油缓冲罐，然后再从那里被泵入储存单元或其它炼制单元以进一步加工炼制。该缓冲罐是用来从石脑油中提取较轻的碳氢化合物的。
2. 事故经过
1999年2月10日，美国加利福尼亚西部的马丁内斯Tosco公司Avon炼油厂在原油单元距离地面约112英尺(34.1m)分馏器上的石脑油管道上部第一个弯管处发现了一个针尖大小的漏洞，石脑油滴漏在分馏塔上。紧急处理人员决定尽力不停车而隔断管线以减慢或停止泄漏，于是操作人员降低了分馏器压力，关闭了4个阻断阀以隔离管道，并部分开启旁路阀，以维持原油单元继续运行。剥开管线的保温石棉，对石脑油管道的检查显示，它因为受腐蚀而过分的薄，于是决定替换大部分石脑油管线。在发现漏洞后的13天内，工人努力对石脑油管线进行隔离与排空，但都不成功，针孔大的漏洞泄露又发生了3次，再次拧紧隔离阀，还是未能隔离管线。Tosco监督人员仍然继续安排进行管线替换。接下来的13天内，为了紧急维修，操作监督人员、安全员批准签发了15个工作许可证，其中只有11个符合Tosco公司操作规程的要求。 维修过程中的10-14日，石脑油缓冲罐容器出现了7次高液位，操作工每次都通过打开石脑油储存流动控制阀而降低液位，最后一次，他们将阀打开，使石脑油直接流到储存容器，以防再次出现高液位，直到火灾发生，阀门一直都开着。
23日，管道内约有90加仑(按美加仑换算约为408.6L)的石脑油。维修人员受命对管线进行排空和移开作业，经几次排空努力都不成功后。Tosco维修监督者通过聆听开孔点声音来辩别液位水平，相信石脑油液位应处于切断位置以下，于是命令工人用气动锯切开管线(切开口面对分馏塔)，切开不久就开始泄漏石脑油，监督人员命令工人打开法兰以排空，同时用管夹阻止泄漏。工人没有考虑到石脑油管会被运行着的单元通过因严重腐蚀泄漏的隔绝阀对其施压。大约在当日中午12时18分，正在排空管线时石脑油大量喷出，随即被点燃。火焰很快吞没了分馏器塔身及处于分馏塔不同高度的5名工人。现场其他操作工发现石脑油被点燃后，立即开启了灭火系统，并紧急切断操作单元。几分钟内，Tosco紧急救援小组到达事故现场，随后Contra Costra县的消防部门也到达现场参与救援工作。大火持续了20分钟左右。由于火灾的规模、复燃的风险和塔上受害者的位置限制了救援努力。火灾导致4人死亡，1人重伤(从高处火焰中跳下而摔伤)。死亡的4人中2名受雇于脚手架建筑公司，1名属于起重班，还有1名是维修工。重伤的也是1名维修工。
3. 调查过程
由于此次事故的严重性，并且该厂在1997年曾发生过类似的事故，CSB(美国化工安全与危害调查委员会)对此次事故进行了调查。同时对该起事故进行调查的单位还有加利福尼亚州工业委员会(即OSHA加利福尼亚州分部)和Contra Costa县的健康服务委员会。CSB事故调查组与这两个机构互相合作。
CSB检查了现场情况，采访了相关人员，并审阅了相关文件。CSB还与休斯顿的Hendrix小组签署了合同，帮助进行腐蚀和机械的整体分析。API(美国石油学会)和NPRA(美国石油化工和炼油协会)提供了炼油厂维修工作中有关安全作业方面的资料，应CSB的要求，这两个组织还写出了一份炼油厂的工作认可报告。
4. 事故调查的主要发现
4.1 工人维修时工艺单元仍在运行，其中有很多热的工艺单元，距离工人搬移管线最近的热工艺单元只有3英尺，很有可能是泄漏的石脑油接触了附近分馏器的热表面，继而产生火灾。
4.2 工艺路线中石脑油管线的替代，涉入了很多的危险因素。这种非常规的工作要求容有石脑油的管道移开至少100英尺(30.4m)，因为它是剧烈的可燃液体。工人进行移动作业时，居于地面以上112英尺(34.1m)高，避险手段有限。
4.3 事故前，石脑油管线从最初的针孔漏洞处泄漏，摸起来感觉是微热的，表明还有其它隔离阀泄漏。对排水管路进行多次努力排水未果，说明部分管线严重堵塞。
4.4 工人和维修监督人员修理期间，容有可燃液体的石脑油管线被切开了，虽然Tosco的操作规程要求在打开前对管路排水、降压和置换、冲洗，但是由于管路受堵，石脑油不能排出，规程却未提供此种情况下其它的选择办法及安全措施。虽然热的工艺设备靠近维修现场，但Tosco的公司操作规程和安全许可条件没有将热表面作为潜在的危险引起注意，也没有考虑到石脑油中苯的危险性。
4.5 控制石脑油流量的旁路阀的开启，隔离阀的泄漏，使管线无法脱离工艺单元，工艺单元给石脑油管施压，导致旁路阀阀座腐蚀，过多的腐蚀物和水导致了管路受堵。
4.6 Tosco公司的操作规程没有明确要求对替换石脑油管线进行危险性评价，管路维修工作按低风险维修分类。
4.7 操作监督人员及其他安全工作人员不常到车间检查工作，现场操作监督人员也没对进行非常规工作的操作工的资格进行检查和评定。EPA(美国环保署)也认为，在非常规情况下缺乏操作监督检查是该厂1997年发生裂解火灾爆炸事故的原因之一。
4.8 在事故前的三年里，Tosco的安全小组和Avon厂的设备管理部门都没有对炼油厂的生产线设备台帐进行审查。
4.9 Tosco在检查与工艺变换有关的潜在危险时，没有进行工艺变换管理评价，工艺变换包括原油脱盐、脱水等。管理部门认识到了这些工艺的操作问题及腐蚀问题，却没有及时采取纠正方案来预防堵塞和石脑油管线的过度腐蚀。
4.10 操作监督人员要求替换全部管线是不安全的决定，因为石脑油蒸气回流线上没有阻断阀;而替换分馏器到水平控制阀的管线是安全的，因为有阻断阀和排空管路。
4.11 Tosco石脑油的MSDS(安全技术说明书)列出其自燃温度为450华氏温度(约232.2℃)，但原油分馏塔下半部分在500-600华氏温度(260℃-315.6℃)间运行，该厂分馏塔又没有隔热材料保护，所以其表面温度刚好在其运行温度以下一点，足以点燃泄漏出的石脑油。
5. 事故原因分析
炼油厂进行维修作业总要涉及火灾和中毒的危险，必须小心控制以避免人身受到伤害、环境遭受破坏。在调查Avon炼油厂事故时，CSB发现了工作计划、危险识别和评估、切断隔离操作、检查管理、工作许可、腐蚀控制、变换管理(MOC)等方面存在的问题。CSB用几种调查方法分析了事故，包括建立时间表格和建立逻辑树图表等。
5.1 危险的非常规性维修由于非常规维修无计划，属于非计划内维修，所以就可能出现各种意外的危险。
在厂内，危险的非常规维修包括如下行为：热作业、热插拔，还有管路被破坏，隔绝和排空无法得到保证。OSHA的PSM标准(1989年休斯顿菲力浦化学公司(Phillips Houston Chemical Complex)发生火灾爆炸事故造成23人死亡后发布的。)在附录中强调了职员在工作中识别非常规维修危险的重要性。
5.2 工作计划
Avon炼油厂的操作规程明确了维修前的现场观察和维修现场负责人、计划者、维修监督人和操作监督人之间应进行论证、分析，而该事故中却没有进行，器壁绝热和检查管路等维修预备工作在泄漏出现后立即就开始了，没有任何的计划过程。
在发现泄漏后1小时，操作工从石脑油管线上剥掉了绝热层，此项工作在没有降压或隔离的情况下就开始了，然而Tosco的操作程序却明确要求：如果管线未被隔离，生产、H&S、检查和维修代表必须碰头，就移走绝热层的安全程序进行协商。如果单元操作还在进行，但绝热层还没有完全移走，就必须切断管线或停止单元操作。此次维修过程中，虽然检查、维修和操作监督人员在现场，但却没有进行会议讨论危险控制，也未遵循绝热层移走程序，虽然这不会直接导致火灾，但它却显示了该厂管理者在实际的工作中没有一贯坚持已建立的维修规程。
多数的维修工作是在事故前13天内进行的，没有列入工作计划文件，也没有提到含苯的石脑油是严重危害健康的，需要有专门的预防措施，更没有提到在移走管路时需要用到起重机、气动锯、空罐车(用以盛接排出的物质)等特种设备。维修工作也没有具体的工作说明，缺乏必要的信息资料，比如石脑油的MSDS、管路和仪器图表和维修工作中好的实践建议，要对所要完成工作的必要步骤列出提纲，并且要识别各步中潜在的危险。要在仔细分析和考虑计划和维修方法后再进行维修作业。
5.3 危险识别和评价
5.3.1 具体工作的危险
石脑油管线13天的维修过程中就存在重大事故隐患：
(1) 移走100英尺(30.4m)的6英寸(152.4mm)管时，此管中有易燃的石脑油。
(2) 分馏塔下半部分的表面温度超过了石脑油的自燃点。
(3) 当完全拧紧时，阻断阀的底部和石脑油缓冲罐的液位控制阀的上部伸出12个螺纹，这就显示了阀是部分开启的，可能有堵塞。
(4) 控制阀下部缺少一出口，使得管线中的石脑油难于清除。
Tosco厂将石脑油管路维修分为低风险和常规维修两类。管理部门没有识别或评价操作单元工作时不能隔离、不能排空或其它危险，可见该厂对石脑油管路的维修危险性认识不够。
5.3.1.1 不能隔离
2月10-14日共发生了7次泄漏，每次都是进一步地拧紧阀门以期泄漏停止。13日，值班员发现石脑油管内液位下降了，估计隔离阻断阀有泄漏。同时，石脑油管在泄漏位置摸起来是温的，更证实了隔离阻断阀有泄漏(因为运行中的工艺单元是热的)。
5.3.1.2 不能排空
排空设备和管线内的危险物并进行隔离是保证维修安全的必需条件。从发现泄漏到火灾发生，对管路排空石脑油的7次努力都失败了。Tosco监督人员和操作工也意识到了以下问题：
(1) 16日，一操作工通知现场负责人说，石脑油管路堵塞了。17日，两操作工与操作监督人员讨论了管路堵塞问题，操作工建议切断单元操作来维修管路。
(2) 18日，监督人员安排维修工在排空管线上钻孔，但几次钻孔都不成功，且管内堵塞物将钻孔工具毁坏了。
5.3.1.3 其它危险
操作工和监督人员未意识到石脑油中含苯。因为苯是有毒物质，Tosco公司操作规程要求将其排到密闭容器，要远离任何人。有苯存在的维修工作要求使用专门的工作许可证，但是，监督人员没有认清石脑油管路修理工作中的苯的危险，也就没有进行控制，这些虽然没有直接导致火灾，但却显示了Tosco公司管理人员不是一贯遵守规程的。
管线移动工作需要来自不同部门和工段的操作工和技术人员协调好，而且在操作中还要使用起重机，所以这些工人潜在地可能遭受可燃液体突然释放或喷射的危险，打开上部管路是尤其危险的。尽管监督人员和工人在事故前熟知这些危险的严重性，但却没有对此危险操作进行预评价，管理部门也没有拟定计划来控制危险。
5.3.2 维修工作中良好的实践指导
危险评估是一种正式的分析方法，用来识别和检测与工艺或操作行为有关的潜在危险。危险评估帮助管理部门控制危险、预防事故。鉴于危险评估具有良好的实践指导作用，美国化学工程师协会称：涉及多方面的维修操作，包括隔离、预备维修和移走等，因为常存在很多危险和操作问题，危险评估方法是很有意义的。
维修作业危险评估的必要元素：
(1) 预测危险活动，比如：热作业、修理等。
(2) 难以遵循规程的环境或无可用规程的作业环境。
(3) 安全措施不能满足的地方，诸如在可燃物存在的地方点火源的控制等。
(4) 指出执行具体维修作业时可能遇到的具体危险。
(5) 提出隔离过程中潜在的问题，诸如降压、排空、堵塞等。
(6) 附加的预防措施，如：更多的监控器、隔离、改进的监督管理和严密的工程计划等。
(7) 当作业进行时或作业需要延迟时，安全作业的可行性。
5.3.3 同类事故教训
1987年位于苏格兰的英国石油公司的Grangemouth炼油厂发生的火灾事故与该起事故非常类似，如果Avon炼油厂的相关人员能认真分析、学习Grangemouth炼油厂的火灾事故经验，相信这场悲剧就可以避免。
5.4 作出切断单元操作的决定
由于工作计划和危险评估的不足，Tosco Avon炼油厂的管理部门没有认清石脑油管路维修作业的安全规程需要切断操作单元。当监督人员和工人发现到线路无法排空或隔离时，方认识到应切断操作单元。CSB认为炼油厂工艺单元的切断和启动本身就带有很大的风险，但是维修操作规程要求在无法控制严重危险或工作不能延迟时必须迅速切断操作。因为管线要立即替换，所以工作不可延迟，有效的维修工作评估过程中，CCPS(化工过程安全中心)建议管理部门要认真考虑是否有必要完全切断操作来进行装置的安全维修。
5.5 管理监督
5.5.1 危险作业的说明
尽管该项维修工作有重大危险，但Tosco管理部门还是将石脑油管路维修工作以低风险维修任务执行。操作监督人员很少参与计划制订或观察线路维修，没有二级管理人员或其他专家参加危险评价。虽然检查人员参与了计划或决定的制订，但他们的决定权和建议是有限的。管理监督和说明是有效的PSM程序的必要元素，管理系统应该包括建立责任、评价成果、建 立反馈系统和审核等。
应CSB要求，API和NPRA准备了一份文件，是关于炼油行业维修作业许可证发放条件的，它尤其陈述了涉及诸如高温作业或未能隔绝有泄漏生产线等较高风险情况下作业的许可审核，要求加强这方面的管理。依据风险程度，要求一些工作至少要经过二级安全人员和管理人员审核同意。较高风险的工作可能要求风险管理小组参与评估，组员要求有劳动管理者、安全操作人员、维修人员、工程人员、冶金及其它部门的人员，具体情况还需根据具体的工作性质决定。
5.5.2 监督工作
进行危险的非常规维修需要严密监督。据Avon炼油厂操作监督人员说，他们只在需要时检查了工艺单元的运行情况。事故当天早上，操作监督人员没有仔细察看石脑油管线迁移，负责协调维修的操作监督员事故当日却没有上班。
事故发生前没有健康安全人员在工作现场，事故当天维修作业现场只有维修监督员作为管理代表出现在现场。
在石脑油管线维修期间，许多行为都偏离了Tosco的操作规程，虽然下述情况未直接导致事故，但却显示了该厂严重的管理问题。
(1) 未将石脑油认为是含苯的、对健康有威胁的。维修工作没有按照Tosco的苯操作规程进行，没有得到苯作业许可证、没有采取安全预防措施、没有进行工程控制、没有设置苯调节区、没有制定苯泄漏事故处理预案、没有人员保护装置(PPE)等。
(2) 工作许可证中没有空罐车、气动锯的使用许可。
(3) 几个石脑油管路维修的危险作业许可证上没有值班员的签字。
EPA在调查Grangemouth炼油厂的事故后曾经指出，监督不足是事故发生的一个必然因素。在危险的反常情况下，监督不足会导致一系列操作问题，还会导致事故的发生。
5.5.3 拒绝违章的权力
事后参加管路维修的工人在接受采访时说，当时他们觉得正确地执行工作有压力，因为当时原油单元在运行，同时空罐车、起重机和现场的一些零时工的存在也给了他们不少压力。 Tosco管理部门说，工人有权力停止不安全的工作行为，本应该停止管线替换工作的。但是停止作业又有很大顾虑：
(1) 执行工作期间，管理者为使任务尽快完成一般施加的压力很大。
(2) 拒绝违章作业依赖于个别工人带头，要停止作业，工人需要跟监督人员交涉很长时间。
(3) 由于雇用零时工和使用外来设备，一旦工作开始就代表着对它们的消费，就必须尽快按时完成。
5.5.4 审核
Avon炼油厂的安全审核程序包括未成文的观察结果。1995年，Tosco拟定了成文的PSM审核程序。但事故前三年Tosco公司和Avon厂管理部门都未对管线破坏及相关台帐进行成文审核。
Tosco审核程序没有记录或修正维修工作中严重偏离安全规程的行为，这些偏离包括：
(1) 排空前打开了含有可燃液体的管路。
(2) 在靠近点火源的地方打开了含有可燃液体的管路。
(3) 未坚持使用盲板隔绝。
(4) 对违章行为缺乏监督检查。
(5) 未坚持使用MOC对工艺变换进行评价。
安全审核对于厂内安全状况是一个必要的反馈机制，有效的审核可以查出该厂没有坚持程序的地方，还可以在事故前修正这些问题。
5.6 许可系统和管线破坏程序
5.6.1 操作许可证的混乱
该厂书面程序规定，管线或设备打开前必须降压、排空和尽可能地清洗化学品。工作证的发放一般委托给安全员;但一些较危险类型的工作要求值班监督员或健康安全部门的专家签发，较危险的作业包括：进入有限空间作业、打开有火焰的生产线、X射线作业，及暴露于有毒环境等。
事故当天，许可证以不同的要求对三项任务列表，将排空和移走列在一起，许可同意这两项作业。
偏离程序：
(1) 危险的非常规作业未经工作评价或操作监督员许可就由安全员签发了许可证并执行了。
(2) Tosco的操作规程和作业许可证上都没有清晰地标明在打开装置前一定要消除或控制点火源。
(3) 对于打开的管线，没有制定在计划步骤不成功时的紧急措施。
5.6.2 规程的不健全
Tosco操作规程和作业许可证上都没有说明可燃物在敞开容器中的危险，也未说明热表面的点火作用。该厂工艺安全专家强调，在工艺厂不应该用敞开容器盛装可燃液体，因为存在许多潜在的点火源。另外，潜在的危险还有将排出的石脑油运至空罐车，空罐车却停在离分馏塔约20英尺(6.08m)处，Tosco没有规定车辆停放位置要求。根据实践经验，用来运送可燃液体的车辆不允许靠那么近，至少要离点火源100英尺(30.4m)。
静电存在的潜在危险是另一个问题。公司的操作规程也没有对此进行说明。事故前，生产现场常用塑料桶来盛接分馏塔附近轴环上排空的石脑油。将可燃液体注入塑料桶中时就会产生静电，液体的喷溅也可能产生静电。
5.6.3 习惯性违章
在打开管线前不排空是一个习惯性违章，因为在前几天的维修中，排空前装置都是开着的。 公司的操作规程也明确了在打开装置前或动用气动锯前要排空。
据目击者说，该厂操作工艺单元为了将可燃液体排入敞开的容器或地面就打开轴环。公司操作规程规定排空可燃物应该通过密闭系统进行，以免可燃物接触点火源。此外，在运行的工艺单元排空可燃液体时使用轴环，附近还有点火源，这是很不安全的行为，因为这样流体的速度和方向都无法控制。
5.7 腐蚀控制、机械维护
5.7.1 脱盐工艺
原油脱盐是减少工艺设备腐蚀、堵塞的主要工艺。石脑油管线的腐蚀加快主要是由于脱盐效率下降致使过量的水和无机盐等腐蚀物进入分馏塔造成的。
事故前一年，原油的API力平均下降了27.2%，越重的油的API力越小，这样就增加了油水分离的难度，影响了脱盐效率。
事故前炼油厂内部曾有两份关于改善脱盐工艺的报告，但未被管理者采纳。
(1) 1998年9月，一份报告建议采用更好的原油脱水工艺，该报告指出，当填料的重力下降到18%时就会产生更快的腐蚀速度，尤其是在分馏塔的顶部石脑油管线，甚至会导致更严重的事故。
(2) 1998年11月，另一份书面演示报告显示了，公司管理部门已经提出了几种改进方法并进行研究和评估，这些方法包括在四单元重新设置脱盐器、改进自动化控制系统等。虽然公司管理部门认识到了与脱盐有关的工艺问题，但他们却没有相应地进行装置检查也没有再进一步将工艺改进方法付诸实施。
5.7.2 腐蚀
炼油厂的操作记录显示，1998年5月初石脑油液位控制阀被固体腐蚀沉积物堵塞了，限制了物料的流量。由于腐蚀，事故前旁路阀已经处于部分开启状态至少有10个月。
通过对管线中多种残留物的分析发现有很高的氯含量，这种腐蚀性的盐进入分馏塔、石脑油管线中，腐蚀性盐与水的混合物促使了氧化速度的加快，直接导致了最初的泄漏和管路堵塞和旁路阀的腐蚀。CSB调查人员认为，石脑油线路是由氧化铁、氯化铵及硫的化合物堵塞的。这些都是腐蚀材料或腐蚀产品。
5.8 工艺变换管理
Avon炼油厂的规程要求对填料变换进行MOC评价。1998年12月，脱盐器的填料比设计的增加了55%-80%。没有对填料变换进行MOC评价就导致了石脑油管线的腐蚀和堵塞。 管理部门也未对长期处于开启状态的旁路阀的工艺操作变换进行MOC评价，该评价应该包括装置周围的旁路相关部分是否处于正常状态，评价的缺乏导致了旁路阀和相关管线中的固体物质的堵塞和阀座和面盘的腐蚀。
6. 事故原因
6.1 根本原因
6.1.1 原油单元在维修时，工艺单元仍在运行，Tosco公司及Avon厂维修管理人员没有意识到非常规操作可能产生的严重危险。
(1) 管理人员没有意识到热表面、阀泄漏、管线受堵和石脑油不能排水等产生的危险，在工作计划阶段，管理部门没有进行危险评价，这就使执行工作任务时没有采取合适的危险控制措施。
(2) 管理部门没有周延的计划，如果让多方面的工作小组及高层管理人士参与，可能会先将维修单元与运行的工艺单元安全切断再进行维修。
(3) Tosco公司没有保证监督人员及安全人员一直坚守在非常规操作现场，Tosco依赖个别工人检测工作，这种替代危险工作活动的管理是没有用的。
(4) Tosco公司的操作规程没有规定热表面及其它点火源在容有可燃物的设备开启前应被控制，也没有说明诸如排水等安全需求不能满足时应采取什么措施。
6.1.2 Avon炼油厂在维修和工艺变换时，安全管理检测系统没有检查或纠正严重的缺陷。 (1) Tosco公司和Avon厂管理部门在事故前三年内都没有审核工艺设备台帐，对一些事故隐患没有进行整改。
(2) 安全连锁系统的脱锁。
(3) 排水前打开了含有可燃性液体的管路。
(4) 缺乏对危险作业的监督检查。
(5) 不经常使用台帐。
(6) 工艺变换时不常采用MOC意见。
6.2 直接原因
6.2.1 该炼油厂管理部门对工艺变换没有进行MOC评价，这就导致石脑油管路腐蚀太快。 工艺变换有：(1)设计参数以外的原油脱盐;(2)供给原油中含有过多的水;(3)旁路阀部分开启时，延迟了对石脑油油位的控制。
这些变换导致了石脑油管线和旁路阀过快腐蚀，也就产生了石脑油管输油和排空问题。
6.2.2 原油单元的腐蚀控制系统不完善
石脑油管线泄漏原因是腐蚀。由于脱盐的不彻底，氯化铵的存在造成严重腐蚀和石脑油管线的泄漏。石脑油管线控制阀圈上流出阀的堵塞和旁路阀的腐蚀都是事故发生的促成原因。旁路阀的腐蚀使事故后果更加严重。
虽然Avon炼油厂管理部门意识到了在石脑油生产线上的操作问题会加快腐蚀，但他们却没有及时采取行动来防止堵塞和管路过度腐蚀。
7.建议
7.1 对Tosco公司的建议
7.1.1该公司应对其所管理的炼油厂进行定期的安全大检查。
检查内容包括：(1)非常规维修作业;(2)管理监督和安全说明;(3)管理变换程序;(4)腐蚀控制。
7.1.2 对检查进行书面报告，其中要包括发现的问题和建议，并与厂内职工一起讨论，对建议和意见进行审核评定。
7.2 对金鹰炼油厂的建议
7.2.1 实施以下程序，以保证非常规维修作业安全进行：
(1) 由多个部门小组进行书面的危险评估，在工作任务执行之前要做可行性工作计划。 (2) 作业负责人要有更高的管理水平。
(3) 安全人员和监督人员要一直处在工作现场，以保证工作安全进行。
(4) 工作程序和操作许可评价会区别可能出现的具体的危险，并能对诸如控制点火源、排除可燃物等安全要求的措施作出说明。
(5) 定期评定程序，以书面形式写出发现的问题和建议，并提出纠正措施。
7.2.2 保证在工艺变换时进行MOC评估。
7.2.3 保证腐蚀管理程序要能在工艺设备破坏或堵塞之前对腐蚀速度进行有效控制，否则会影响安全。
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