1996年6月29日8时40分左右，简阳市禾丰镇永兴火炮厂发生一起特大火灾爆炸事故，造成39人死亡，9人重伤，40人轻伤，直接经济损失300万元左右。

　　一、事故基本情况

　　事故单位：简阳市禾丰镇永兴火炮厂;事故地点：禾丰镇丙灵村七社;事故时间：1996年6月29日8时40分左右;事故类别：特大火灾爆炸事故;事故性质：责任事故;伤亡人数：死亡39人，重伤9人，轻伤40人;直接经济损失：300万元左右。

　　二、事故发生单位基本情况

　　永兴火炮厂系1986年5月由原简阳县禾丰区碑垭乡永兴村开办的集体企业，季节性生产。爆炸物品使用、储存、销售、安全生产许可证和工商营业执照齐全，自1987年12月7日起，村民陈XX与永兴村签订承包合同，一直任该厂厂长(法定代表人)。1995年3月迁址建厂后按承包合同，由法定代表人陈X X私人经营。 1995年3月对日，简阳市公安局三科副科长、枪炮工作组织新翟成会同简阳市乡镇局、禾丰镇政府、企办和禾丰镇派出所有关人员现场勘查，同意该厂迁往禾丰镇丙灵村七社原保管室内(此厂房紧靠禾丰镇至碑垭的公路边。其外墙与公路边仅有一条宽为0.8米的水沟相隔，距禾丰镇7公里，距碑垭1公里，距简阳市29公里)。同时确定了危险品车间、库房的修建位置。明确要求保管室(事故中被炸厂房)只能作为卷筒、封底、编饼等非危险工序生产。所有危险工序、库房都必须设在山上新建厂房内，全厂职工人数不得超过30人。

　　迁建工作于4月下旬结束。并经公安局三科、禾丰镇政府、企办、派出所有关人员验收，同意投入生产。1995年6月15日，永兴火炮厂开始在新建厂房内进行生产，主办单位仍为禾丰镇永兴村。在1995年生产期间，杨区内生产人数基本维持在核定人数范围内。

　　1996年4月 10日，简阳市公安局三科科长彭X X、副科长翟XX等人到未丰镇碑坯砖厂落实该厂的炸药库选点时，到火炮厂检查。发现该厂带药岗位和不带药岗位混杂，生产工人超过核定人数(核定30人，实有49人)和冒用他厂商标等问题，当即责令其停止生产，并叫陈X X第二天(即4月11日，因陈当时不在家)到三科接受教育，三科同志对陈进行批评教育后，决定4月22日召集全市7家火炮厂厂长召开现场会;根据《中华人民共和国爆炸物品管理条例》规定，会后发出了“简公安危字 号重大危险隐患整改通知书”，要求对擅自扩大生产规模、生产工序混乱和冒用他厂商标问题进行停产整顿，并限于1996年5月 日前将整改情况报公安局三科。经验收合格后才能恢复生产。

　　4月29日，禾丰镇政府组织五?一节前检查，到该厂检查时也提出了恢复生产要经镇领导同意的要求。

　　6月21日，陈X X向禾奉镇派出所民警樊X X反映，谎称整改完毕，要求恢复生产。樊叫陈对公安局三科说，而陈XX却直到发生事故都未将整改情况报告三科。

　　火炮厂建厂以来，一直由村民陈XX任厂长，并实行承包。从1995年3月以来，实际由陈和村民杨X X合伙生产经营，1995年6月，陈X X正式任命杨X X为副厂长。因1995年经营亏损，1996年6月2日，陈向杨X X提出不再合伙经营，杨不同意，并要求修改合同，要在合同上添上杨的名字。6月3日，陈、杨二人找到永兴村党支部书记彭XX、村委会主任樊XX提出修改合同的要求。6月6日下午，彭XX、樊XX等四人一同到火炮厂并表态：“对杨XX要求经营火炮厂给予否定，理由是没有这方面的技术和职称，我们没有这个权力让你生产和经营，我们不同意，不准许你办分厂。" 但是村干部走后，当晚陈、杨二人仍商定以一个厂的名义，分成两个组各自独立生产、经营，自负盈亏，杨每年交一万元的业务费给陈，全年的业务费由陈负责开支。6月17日，陈、杨将厂房和原有的原材料分割后，各自着手分开生产的准备工作。6月23日，陈、杨在既未向公安局三科汇报，也未经任何部门、任何人员检查验收、同意生产的情况下，就擅自分组、恢复生产，直到事故发生。

　　陈、杨分组生产后的分布情况为：陈XX占用厂房的东北半边，杨XX占用厂房的西南半边。厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编饼等一般工序混于同一厂棚内。由于农忙季节已过，来厂要求干活的村民特别多，从23日开工后,陈、杨厂内每天都有新工人来厂要求干活。陈、杨此时则将主要精力放在对外业务上，陈将工作安排交由其妻子张XX主管，杨则将工作安排交由其女杨XX主管。张、杨都是一般的农家妇女，未经过专门培训学习，开始还简单给新工人强调一下火炮安全生产的一般常识，就安排上岗生产，后来连简单要求都不强调就安排上岗作业(据事故调查统计，6月23日前入厂职工总数仅23人，23日到26日入厂职工人数为34人).

　　三、事故经过

　　6月29日7-8时，家住丙灵、永兴村等村社的100余名村民，先后来到禾丰镇永兴火炮厂开始一天的繁忙劳作。这时，该厂厂长陈XX已将生产出的火炮装车后准备运到禾丰镇出售，副厂长杨XX因考虑到厂里请人打灶，准备到碑垭去买肉。陈、杨离厂后，杨XX组兑药、切引工龙Xx(同时负责质量、技术、安全等工作，男岁，乐山市人，现家住简阳市涌泉镇四宁村三社，1993年2-12月曾在简阳市涌泉火炮厂从事过插引、装药、封底等工作，未经专门安全技术培训，1996年6月22日经陈X X介绍为杨X X聘用，月工资400元，已在事故中死亡)从杨XX材料库中领取了几把引线(每把11根，长约1200mm)，走到靠公路方向第一个水泥工作台，在工作台上垫上木板，将引线放在上面用菜刀(400毫米*300毫米圆头菜刀)切成小把引线，装人小筐，放在插引工作台旁，由插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙X X就一边与插引女工及杨XX(男，25岁，杨XX的四儿子，杨XX组杂工，已在事故中死亡)摆龙门阵，一边捆扎剩下的引线。这时，杨XX用龙XX的切引菜刀，在切引工作台上切了一令(每令500张)油蜡纸。龙X X从杨X X手中拿过刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚南段东端插引区域来回走动，随意切引线。当龙XX在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸随着引起待编饼火炮爆炸。在不到一分钟的时间内，合计294-302.4公斤的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除陈华有厂区北侧的工库房和东侧山坡上三幢工库房外的全部建、构筑物，将停放在厂区院内的方圆牌农用四轮车掀翻，34名工人当场死亡，其中一名死者的尸体被冲到远离厂区89米的稻田里。

　　四、事故原因

　　事故调查组依据国家有关法规，经过现场勘查，提取物证，取样分析和广泛调查询问，经过充分讨论和分析研究，一致认为此次事故原因如下：

　　(一)直接原因

　　l.杨XX组兑药切引工龙X X违反国家标准GBll652一89《烟花爆竹劳动安全技术规程》第4.3.2关于“所用切钻工具，要求刃口锋利，使用时应擦油或交替使用”的规定，使用刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀在插引工中流动切引、切燃引线，由引线燃绕引起附近火炮爆炸，从而致使全厂被炸毁。

　　2.生产现场工序混乱。严重违反了《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第九条关于“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分设车间、固定工序和人员”的规定。该厂在迁址建厂竣工验收时，公安局等监督、管理部门明确规定了丙灵七社保管室室(即现补炸厂房内)"只能摘编引、堆放火炮筒、成品仓库”等非危险工序生产。但永兴火炮厂在两个月的停产整顿中，不但没有解决生产工序混乱的问题，反而由于私下分组和扩大生产规模，将切引和大量的插引等危险工序与一般工序混设在没有任何墙体间隔的同一工棚内，进一步加剧了工序混乱的程度。

　　3.复工后生产现场工人急剧增加，严重超过核定人数。简阳市公安局三科在该厂迁址建成竣工验收时给该厂核定的工作人数不超过30人。公安局决定该厂停产整顿的首要内容就是“私自扩大生产规模”。而该厂私下分组并擅自恢复生产后，人数不但没有减少，反而成倍的增加。6月29回事故当天，生产现场工人达109人，另加外来办事人员和职工带来的小孩共计达112人。

　　4.工人不经培训就安排上岗作业。按照《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第十条“烟花爆竹生产、管理人员必须熟悉产品性能、严格遵守操作规程，新录用人员必须进行技术培训和安全教育，经考核合格方准上岗作业”，该厂擅自恢复生产后对经各种渠道介绍来的新工人仅简单强调一下不准带烟火、穿硬底鞋入厂等一般安全常识就安排上岗生产。事故后调查得知，全厂112人中，属恢复生产前就在厂工作的仅23人(包括厂长在内)，其余均为6月23日重新开工后来厂上班的。而该厂的管理人员中也仅陈XX经过正规培训，其他人员，包括副厂长杨XX以及管理人员，兑药、切引等危险岗位作业人员均未经过正规培训。

　　5.兑药比例严重错误，装药量严重超标，且使用违禁药品。按照劳动部、国家计委、轻工业部、农业部颁布的<烟花爆竹安全管理暂行办法》第24条关于发装药量大于小0.05克的爆竹，不得使用氨酸钾作爆响剂;单发装药量小于0.05克的爆竹，如使用氯酸钾比例却高达55.6%，达规定最高值的194.4%，而其装药量却高达每发0.14克，是规定最高值的2.8倍。更为严重的是，还违反了前述《办法》第24条中“禁止使用雄黄”的规定，在配方中加入了5.9%的雄黄。

　　(二)间接原因

　　1.火炮药物配方监督管理失控。按《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》第八条：“生产烟花爆竹的企业，应将生产中的品种、技术规格、药物配方报所在地方公安机关备案”，简阳市公安局理应经常监督火炮厂的药物配方情况，但主管人员却未把此项工作纳入管理范围。使该厂错误的药物配方和在药物中使用违禁原料的问题长期未得到纠正，留下了重大的事故隐患。

　　2.对迁建的永兴火炮厂未进行“三同时”设计审查和竣工验收。按劳动部安全法规的规定，对新、改、扩建工程必须进行“三同时”的设计审查和竣工，经审查验收合格才能施工和投入生产。设计审查和竣工验收应由企业主管部门组织，劳动安全、公安等有关部门参加。该厂施工前无设计图纸，仅在选址时画了个草图就施工。建成后未按规定进行验收和办理手续。尤其严重的是，永兴火炮厂新选厂址与公路仅一条0.8米水沟相隔，这次事故的爆炸冲击波及爆炸飞物导致一过路行人受轻伤，并使厂房外原有的一幢民房墙体震裂。

　　3.对擅自复工生产失察。永兴火炮厂从6月23日擅自复工生产，至6月29日爆炸，厂内职工人数不断增多，但禾丰镇政府派出所，缺乏应有的警惕，未察觉其擅自复工生产的行为，亦未发现和制止陈XX、杨XX二人私下分组、扩大生产规模的问题。监督机关公安局警力不足，该局三科枪炮组人员少(仅三人，且含一名驾驶员)，工作量大，人员稳定性差。火炮厂停产整顿后，主管民警则被抽到内江学习，使监督工作受到影响。

　　4.监督、管理机关互相联系不够。简阳市公安局根据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》的规定，责令火炮厂停产整顿，但未将此决定通知简阳市乡镇局和禾丰镇政府。禾丰镇领导到火炮厂检查时，已知该厂补责令整顿，回镇后也未及时研究和采取措施，以致火炮厂停产整顿流于形式。

　　五、防止类似事故发生的防范措施

　　1.省政府已采取措施，加强对各部门工作职责的检查，严格执行“企业负责，行业管理，国家监察和群众监督的安全生产管理体制”。各有关部门都必须按工作职责要求，认真履行好各的工作职责。要相互理解、互通信息，形成相互支持本互协作的安全管理局面。

　　2.对内江市所有烟花爆竹生产厂家一律停业整顿，严格三部一委颁布的《烟花爆竹安全管理暂行办法》和《四川省烟花爆竹安全管理暂行规定》等规定进行检查查收。全省各地都要以这次事故为教训，对烟花爆竹生产企业作一次检查，不具备条件的一律停止生产。

　　3.按照国家法规规定，建立健全完整的“三同时”审批验收工作程序。新、改、扩建工作，必须按国家关于“三同时”的规定，组织审计审查和竣工验收，各部门要按各自职责认真把好关，以保证每个新、改、扩建工程都是一个在安全上健全完善的工程。

　　4.加强对企业生产，尤其是危险品生产企业的安全管理和监督工作。首先各级政府和政府有关部门要把企业安全生产纳入整个工作的议事日程，从人力、财力上确保安全工作的需要。其次是要把所管辖区企业进行分类监督管理，对特殊企业、特危生产厂点要对其生产特点，采取有力措施，强化安全管理。

　　5.认真贯彻执行劳动安全法规、行业技术规范和四川省安全生产领导工作职责，加强各级领导人，特别是厂矿企业负责人的安全责任心，提高安全意识，层层签订安全责任书。安全工作既要有总的统一部署和要求，更要坚持国家安全生产方针，按照有关劳动安全法规和行业技术规范的要求，结合自己的实际，制定切实可行的措施，并认真贯彻执行。

　　6.及时认真总结经验教训，推厂安全生产的先进经验，表彰奖励安全生产的先进单位和个人，经常开展安全检查，及时发现和整改事故隐患，严肃处理各类违章行为，通报批评事故单位将重特大事故隐患治理纳入各级政府和有关部门安全工作的重点，组织有关工程人员及时制定切实可行的防范措施，并认真执行。

　　该事故中有16人分别受到党纪、政纪和法纪的处理。　

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