一、事故简介
2003年4月20日6时20分，浙江省宁波市某公寓楼工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡。直接经济损失50.15万元。
二、事故发生经过
浙江省宁波市某公寓楼工程，由裙体相连的A、B、C三幢32层高层公寓楼组成，总建筑面积为72000m2。工程项目建设单位为宁波华泰股份有限公司，监理单位为宁波市某监理公司，施工总承包单位为宁波某建筑公司。宁波某建筑公司将该工程的部分装饰工程分包给宁波某建筑装饰公司。工程开工日期为2001年5月20日，合同竣工日期至2003年10月20日。事故发生时，工程外墙装修即将结束，内装修进入修补阶段。A楼的施工升降机拆卸至13层高度。
发生事故的施工升降机位于A楼，由宁波某建筑公司设备租赁公司提供并负责日常维修检查工作，宁波某建筑公司工程项目部使用并配备了电梯司机。
4月20日6时20分左右，宁波某建筑装饰公司员工鲍某等3人在电梯司机尚未上班到岗的情况下，擅自驾乘A楼施工升降机右笼前往7层，在上升过程中，由于超高极限开关未起作用，上行停车操作失控，发生吊笼冒顶，致使吊笼从13层(约40m高度)坠落至地面，造成吊笼内的3名员工中2人当场死亡，另1人经抢救无效于当天14时左右死亡。
三、事故原因分析
1．技术方面
该楼施工升降机超高极限开关安装不合格，动作杆不稳固，造成超高极限开关动作不灵敏。在吊笼上升过程中，因超高极限开关动作杆松动，碰到限位块时缩回，致使极限开关失灵。
宁波某设备租赁公司对施工升降机的日常维护不到位。用电接线不规范，将吊笼内配电箱电线外接，配电箱又未上锁，也没有对进入吊笼和升降机控制按钮采取有效的隔离和封闭措施，造成施工人员可以随意进入吊笼，开启操作升降机。
2．管理方面
鲍某等3人非电梯司机，无证且擅自操作施工升降机。在施工升降机不能正常停止运行时，由于不熟悉操作规程和操作技能，不知如何进行应急操作。
宁波某装饰公司承揽该工程业务后，没有组建分包工程项目管理机构或向现场派驻必要的管理人员，也没有采取措施对分包工程施工进行安全生产管理，对施工作业人员缺少安全生产培训教育。特别是对所属职工的违章违规行为缺乏监督检查。
宁波某建筑公司未切实履行总承包单位的安全生产职责，将部分装修工程分包给装饰公司后，未报监理单位审查，也没有督促分包单位落实安全管理责任，缺少有效的监督管理，造成施工过程安全管理失控。
该项目部管理人员对施工升降机的安全运行疏于管理。施工升降机虽然实行专人操作，但在监理单位和升降机操作工反映无证施工人员经常擅自操作施工升降机问题之后，未采取有效措施加以制止，默认此类违章违规行为。
监理单位对施工人员无证操作施工升降机等违章违规行为本应下达监理通知书，虽多次提出，但是没有严格履行监理职责。
四、事故的结论与教训
这是一起重大责任事故。
宁波某装饰公司职工鲍某等3名非电梯司机，擅自操作施工升降机，在该设备发生故障时，不掌握应该采取的应急措施，造成吊笼冒顶，导致事故发生。鲍某等人对此次事故应负直接责任。
宁波某装饰公司现场负责人对分包工程现场的施工安全管理严重失职，没有对所属职工进行安全教育，缺少安全监督和检查，对职工的违章违规行为没有采取有效措施加以制止，对此次事故应负主要责任。
宁波某建筑公司项目负责人未认真履行职责，对施工现场的安全生产管理不严，缺少安全监督和检查，对施工人员违章违规的行为没有采取切实有效的措施加以制止，对此次事故应负重要责任。
宁波某装饰公司承揽工程业务后，没有组建分包工程项目管理机构或向现场派驻必要的管理人员，没有采取措施对分包工程施工进行安全生产管理。特别是对所属职工的违章违规行为没有采取有效措施加以制止，对此次事故负有主要管理责任。
宁波某建筑公司作为总承包单位，对施工现场安全生产管理存在漏洞，对分包单位的安全生产缺乏监督检查，对施工现场存在的违章违规行为没有采取有效措施加以制止，对此次事故负有重要管理责任。
宁波市某工程监理公司在施工现场对发现的职工无证操作施工升降机等违章违规行为，虽多次提出，但未进一步采取有效措施加以制止，对此次事故也负有一定监督管理责任。
五、事故的预防对策
宁波市政府将此次重大事故作为典型案例通报全市各生产经营单位，各施工企业能举一反三，采取切实有效的措施，以杜绝类似事故的再次发生。
宁波市建设行政主管部门等有关部门要认真总结事故教训，分析原因，查找问题，制定对策，严肃法纪，落实责任，查处违章，切实防止建筑施工中同类事故的再次发生。并要针对工程建设过程中安全生产责任主体的管理人员和作业人员安全生产意识薄弱、安全生产基础知识普遍缺乏的实际情况，切实加强从业人员的安全教育培训工作，增强安全生产意识和应急避险能力。
针对当前经济发展和城市化建设进程快、建设项目多和从业人员素质偏低的现状，政府有关部门和建筑单位要加大安全生产监督管理力度，建立安全生产管理长效机制，加强安全生产监督管理队伍建设，配备与市场经济发展相适应的安全生产专职管理人员，保障安全生产监督管理经费和装备，重视技术基础性工作，落实工程建设质量安全技术责任制．
此次事故的有关责任单位，应认真吸取本次事故教训，要立即对本单位所有在建工程的施工机械进行一次全面的安全生产检查，对所有职工进行一次安全教育；要加强对各项目部的管理和施工现场安全生产管理工作，特别是要加强对工程的承发包合同管理、人员管理和制度建设，严格落实安全生产责任制度、劳务用工制度、职工教育培训制度和其他各项安全生产管理制度。
工程监理公司要加强责任心和树立良好的职业素质，加大对涉及施工现场安全生产工作的监督管理力度，对存在的安全隐患，必须认真履行职责。
六、专家点评
有法不依，有章不循，是建设工程伤亡事故的根本原因。在此次事故中违章违法的现象十分明显。施工单位从事建筑施工不建立施工现场管理机构，对作业人员不进行安全生产教育，对违章现象熟视无睹，不加以纠正，监理单位不认真履行职责等等。在这一系列事件中，突出反映出当地建筑行业安全生产监督管理机制不健全，安全生产责任制度不落实。因此，一方面要求政府职能部门牢固树立“三个代表”重要思想，从讲政治的高度对待安全生产工作，恪尽职守，建立社会监督机制，加大监督和查处力度。另一方面要建立责任追究制度，既要对有违法情节的责任者依法追究刑事责任，又要对负有管理责任的企业领导依法追究行政责任。只有通过严肃法规和落实责任，才能有效控制伤亡事故，真正保护人民群众的根本利益。