2005年10月3日4时36分，河南省鹤壁煤业（集团）有限责任公司（下简称鹤壁集团）第二煤矿（以下简称二矿）38采区北煤柱1工作面发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成34人死亡，19人受伤（其中一人重伤），直接经济损失801。25万元。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、黄菊副总理、华建敏国务委员分别作出重要批示。国家煤矿安全监察局（以下简称煤矿安监局）局长赵铁锤、副局长王树鹤和河南省委书记徐光春、常务副省长王明义、副省长史济春领导同志在第一时间赶赴事故现场指导事故抢险救灾和善后处理工作，组织事故调查，并看望了受伤人员，慰问了参加抢险的救护队员。
根据国家有关法律法规的规定，并报经国务院同意，10月5日成立了由赵铁锤同志任组长，史济春同志等任副组长，安全监管总局、煤矿安监局、监察部、全国总工会和河南省人民政府有关部门负责人参加的河南省鹤壁煤业（集团）有限责任公司第二煤矿“10.3”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。

一、事故发生和抢险救灾经过
2005年10月3日零点班，二矿38采区有55名作业人员。其中：38采区北煤柱1工作面内12人安排预裂爆破和放顶煤作业，安装队28人在上顺槽内往工作面搬运单体液压支柱，抽放队7人在外切割巷道内安装管路，下顺槽7人，-395米下平道1人。
4时46分，二矿调度室值班调度员接到井下通风区瓦斯检查员张延彪的汇报，称听到38采区有剧烈响声，北煤柱1采煤工作面可能发生了瓦斯爆炸事故。调度员立即通知了该矿值班矿长和总工程师。4时50分，该调度员发现瓦斯监测显示屏上北煤柱1工作面的3个瓦斯传感器信号中断、2号回风上山一氧化碳数据急剧增大，达到120ppm,判断发生了瓦斯爆炸事故，立即向鹤煤集团调度室汇报情况，同时请求鹤煤集团救护大队救援。
5时09分，二矿启动应急救援预案，值班矿长下达命令立即切断井下所有电源，撤出井下全部人员。5时10分，救护队赶到二矿立即下井。鹤煤集团有关领导接到事故报告后，迅速赶到二矿，成立抢险救灾指挥部，启动鹤煤集团应急救援预案，全面展开抢险救灾工作。
事故发生后，38采区的55名作业人员，18人自救升井，37人受困。5时45分，根据抢险救灾指挥部的安排，救护队进入灾区侦察搜救。自外切割巷道内发现第一名遇难人员后，在灾区内共救出3名受伤人员、发现34名遇难人员。随即，救护队恢复灾区通风系统并搬运遇难人员遗体，至当日21时20分，将最后一名遇难人员搬运升井，抢险救灾工作结束。

二、事故的原因及性质
（一）直接原因
38采区北煤柱1工作面施工的顶煤预裂炮眼距顶线只有0.8米，不符合作业规程规定的1.4米，且向采空区方向倾斜，最小抵抗线不够，在实施17号炮眼顶煤预裂爆破时，违章放炮，引起附近采空区内积聚瓦斯爆燃、爆炸。
（二）间接原因
1、二矿现场管理混乱。38采区北煤柱1工作面打眼工违章施工顶煤预裂爆破孔，致使现场20个顶煤预裂孔（包括2个已爆破孔和2个已装药孔）均不符合规定；验收员参与顶煤预裂爆破孔的违章施工，且未按《38采区北煤柱1工作面作业规程》及《38采区北煤柱1工作面顶煤预裂爆破措施》要求验收顶煤预裂爆破孔；放炮员在炮眼质量不合格的情况下违章装药，且未严格执行“三个联锁”放炮制度，在放炮撤人、警戒距离达不到规定要求的情况下违章放炮。
2、二矿安全生产管理混乱。事故当班安全检查员、安全检查小分队、跟班工作、跟班人员等未能认真发行职责，未通讯时制止工人违章打眼、违章放炮和违章义叉作业的行为；矿井调度值班主任未按照《38煤柱回风系统施工和上料安全技术措施》要求安排生产作业计划；安全科、采煤队对采煤工作面安全生产管理不力，没有及时发现工作违章作业行为；矿值班领导未按规定审批10月3日生产作业计划，致使工作违章在38采区北煤柱1工作面交叉施工作业；在38采区北煤柱1工作面初采初放期间，该矿领导没有深入现场检查事故隐患。
3、二矿劳动组织管理混乱。有关领导对集团公司检查38采区北煤柱1工作面地区时指出的井下存在交叉施工作业等重大事故隐患的问题组织整改不力；抽放队有关人员在接到《38煤柱回风系统施工和上料安全技术措施》后未及时贯彻实施，准备队对该措施也未认真组织实施。
4、鹤煤集团贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针不到位，对有关职能部门和二矿监管不力。对干部职工安全生产教育工作不到位，存在薄弱环节。对有关职能部门未认真发行职责和二矿生产管理混乱的问题失察。2005年9月22日对二矿38采区北煤柱1工作面检查验收时，对提出的“工作面生产期间必须制定专项运料措施，运料与生产不能同时进行”等5条要求，没有督促有关职能部门认真落实。
（三）事故性质
经调查认定，鹤煤集团二矿“10.3”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

三、防范措施
1、鹤煤集团及其所属各煤矿要树立“安全第一、预防为主、综合治理”的观念，认真贯彻落实国务院《特别规定》精神，认真落实隐患排查制度，以“一通三防”为重点全面开展隐患排查，对查出的重大隐患要登记建档，重大隐患由煤矿主要负责人组织制定隐患整改方案、安全保障措施，并认真组织落实责任制的实施。
2、鹤煤集团以及二矿要制定二矿的破产关闭计划，按国家有关规定加快二矿的破产关闭进度，并报国家煤矿安监局备案。要加强矿井破产过程中的安全管理，对于资源已经枯竭、即将关闭破产的矿井，要采取切实有效措施，确保职工队伍的稳定，并加强职工思想教育，防止出现松懈麻痹倾向，并加强生产过程中各个环节的安全监管，严防矿井在实施破产过程中发生事故，确保安全生产。
3、鹤煤集团所属各煤矿要认真贯彻落实国务院办公厅转发国家发展改革委、安全监管总局制定的《关于煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班的指导意见》，建立健全煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班制度，确保每个班次至少有一位负责人或生产经营管理人员在现场带班作业。鹤煤集团要建立干部下井带班登记档案制度，严格考核，防止走过场。
4、鹤煤集团要确定井下劳动定员，所属各煤矿要严格按照定员组织生产，严禁采、掘作业期间在采掘工作面安排人员从事检修、安装、运料等工作，严禁搞多工种超定员突击生产和交叉作业。
5、河南省人民政府有关职能部门要加大安全监管力度。监督煤矿在采用放顶煤采煤法开采时，必须编制放顶煤开采设计；采用预裂爆破等措施处理顶煤时，必须编制安全措施，在放炮时撤出工作面作业人员；有瓦斯或煤尘爆炸危险时，严禁挑顶煤爆破作业。要加强对资源已经枯竭、即将关闭破产矿井的监管，严防矿井在实施破产过程中发生事故。
6、有关部门应牵头组织专家研究放顶煤开采的安全技术措施。要对放顶煤开采的安全问题进行研究，严格高突矿井放顶煤开采方法的适用条件，半提出有针对性的安全技术措施，防止发生类似事故。
河南省鹤壁煤业（集团）有限责任公司第二煤矿

“10.3”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
2006年1月27日