2005年5月19日3时22分，河北省承德县承德暖儿河矿业有限公司（以下简称暖矿公司）发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成49人死亡，1人下落不明，17人受伤（其中重伤6人，直接经济损失4458万元。
事故发生后，国务院领导同志高度重视，温家宝总理、黄菊副总理和华建敏国务委员作出重要批示。国家安全生产监督不定期得总局、监察部、国家煤矿安全监察局、全国总工会和河北省人民政府有关负责同志迅赶赴事故现场，指导事故抢救、善后工作，组织开展事故调查工作，并看望了事故受伤人员和慰问了参加抢险的救护队员。
5月21日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了以国家安全生产监督管理总局局长李毅中为组长，监察部副部长陈昌智、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤、全国总工会书记处书记张鸣起、河北省人民政府副省长付双建为副组长的国务院事故调查领导小组。5月22日，成立了由赵铁锤同志兼任组长，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和河北省人民政府及有关部门负责人参加的国务院事故调查组，并聘请6名专家组成专家组协助事故调查。最高人民检察院委派河北省人民检察院有关同志参与事故调查工作。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故经过及抢救、善后情况
2005年5月19日零点班1时58分，暖矿公司当班值班调度员范宝安发现瓦斯监测系统显示513工作面回风巷瓦斯超限，瓦斯浓度逐步增高，立即向513采煤工作面现场安全员程汉文核实瓦斯超限情况。3时22分，范宝安发现南二采区所有瓦斯监测中断。3时35分，装煤工陈江由井下五车场打电话向范宝安报告发生了瓦斯爆炸，范宝安随即向矿领导进行了汇报。矿长郑宝章接到报告后立即组织该矿救护队进行抢救，并向有关上级部门报告了事故情况。4时左右，在井下作业的工人有34名陆续升井，其余51名被困井下。
接到事故报告后，承德市委、市政府和承德县委、县政府主要负责同志迅速赶到事故现场，成立事故抢险救灾指挥部，全力组织抢救。3时46分救护队入井，抢险救援工作全现展开。
事故发生后，在外地出差的国家安全生产监督管理总局局长李毅中、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤对抢险救灾工作作出指示，并立即动身赶赴事故现场。19日15时，国家安全生产监督总局副局长梁嘉琨、国家煤矿安全监察局副局长付建华率有关部门人员首先赶到事故现场；李毅中、赵铁锤同志随后也赶到事故现场，听取了事故抢险救灾工作情况汇报，对抢险救灾工作提出了明确要求，并紧急抽调专家协助进行抢险救援。河北省委书记白克明对事故抢险和善后工作作出明确批示，河北省人民政府省长季允石、副省长付双建立即赶赴事故现场，组织指导事故抢险和善后工作。事故抢险指挥部先后从河北省开滦集团公司、峰峰集团公司和内蒙古自治区平庄矿务局等8个单位调集救护队和救护装备，先后有6支救护队、161名队员参加抢险救灾工作。5月21日，成功救出一名井下被困矿工。5月23日找到45名遇难矿工遗体。至6月6日，又找到4名遇难矿工遗体，1名遇难矿工下落不明。6月7日以后进下灾区瓦斯浓度开始升高，一氧化面碳浓度也超过规定指标，鉴于进下已不具备搜救条年，经过耐心细致的工作，取得了死者家属的理解，6月22日，抢险指挥部决定抢险工作结束。承德市和承德县人民政府认真组织善后工作，迅速落实相关政策，给每位遇难矿工的家属最低赔偿20万元，保证了善后工作的顺利进行。

二、事故性质和原因
（一）事故性质
经调查认定，暖矿公司“5•19”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
（二）直接原因
513采煤工作面通风系统混乱，风量严重不足，513采煤工作面下采面溜煤道被大块煤矸堵塞，造成瓦斯积聚达到爆炸界限，工作违章放炮产生明火，引起瓦斯爆炸。
（三）间接原因
1、暖矿公司无视政府监管，拒不执行河北煤矿安全监察局冀东监察分局承德监察二站和承德县矿山冶金管理办公室下达的停产指令、违规组织生产；生产技术管理混乱，超能力组织生产，盲目追求产量，513工作面布置上、下2个回采工作面，在走向长和倾斜宽都不到70米的区域内，采掘工作面和切眼多达9个，采掘布置混乱。
2、“一通三防”管理混乱。513工作面多次串联通风、风流角联、短路，并利用采空区回风，通风系统紊乱；矿井、采区和工作面风量均不足，513工作面瓦斯经常超限；没有配备专职瓦斯检查员和放炮员。
3、安全管理混乱，违章指挥、违章作业现象严重。暖矿公司有关人员多次提出513工作面采掘布置不合理、风量不足的问题，该矿主要负责人置若罔闻，擅自决定继续组织生产；513工作面回风巷瓦斯超限后（事故前513采煤工作面回风里的瓦斯浓度为3.76%）1小时24分钟的时间内，未及时将进下工作人撤至安全地点，下采面的工人仍继续作业，应急处理不当。
4、兴隆县矿产资源管理混乱。该县东发煤矿1号井巷道越界开采进入暖矿公司井田累计155米，东发煤矿1号井只打了临时密闭，并3次打开临时密闭，对暖矿公司通风系统的稳定构成一定影响。
5、政府有关职能部门未能认真履行职责，承德县矿山冶金管理办公室虽对暖矿公司下达了“立即停止513工作面一切活动”的指令，但没有采取措施督促该矿落实；承德县安全监管部门对暖矿公司安全生产工作监管不力，未能发现该矿存在的超能力组织生产、串联通风、瓦斯经常超限等重大事故隐患；兴隆县有关职能部门未发现东发煤矿1号井越界开采、未打永久性密闭和3次擅自打开密闭进行井下作业的问题；承德市有关职能部门对下级职能部门履行职责情况检查，指导不力。
6、承德市、承德县和兴隆县政府未认真贯彻落实国务院关于加强煤矿安全生产的要求，对政府有关职能部门管理不力，对有关职能部门未认真履行职责问题失察；承德县政府对有关职能部门工作协调不到位，没有认真抓好安全措施的落实；兴隆县政府对东发煤矿1号井长期越界开采的问题失察。
7、河北煤矿安全监察局冀东监察分局承德监察二站主要负责人，对该站工作管理不到位，对执法人员执法不严格、监察不到位的问题失察。对在监察中发现的超能力生产、采区多处多次串联通风。越界开采等问题，虽然现场下达了执法文书，但暖矿公司矿井存在的问题一直未能有效解决，跟踪整改不力。

三、防范措施
（一）承德市各煤矿要按照国家有关煤矿通风能力核定的有关规定，抓紧重新进行矿井通风能力核定，按规定尽快申报核定通风能力，按照核准的能力组织生产。要严格按照《煤矿安全规程》的规定布置采掘工作面，确保采区和工作面的通风系统稳定可靠，禁止超能力组织生产。
（二）煤矿企业要严格执行《煤矿安全规程》的规定，严禁采掘工作面无风、微风作业，严禁串联通风、风流短路和利用采空区回风；要配齐专职放炮员和专职瓦斯检查员，严格执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，严禁瓦斯超限作业。
（三）煤矿企业要制定具体的瓦斯超限应急处理措施。采掘工作面瓦斯浓度达到1.5%后，要严格按照《煤矿安全规程》的规定停电撤人，要明确人员撤出的范围和具体位置；进一步明确值班调度人员的职责，在采掘工作面瓦斯超限时，值班调度人员应及时进行处理，同时要立即向值班领导和煤矿领导报告。
（四）严厉打击非法开采、违法生产行为，规范煤炭生产秩序。国土资源部门要加大矿产资源开采监管力度，坚决打击超层越界开采和私挖乱采行为；煤炭主管部门要抓紧组织做好对生产矿井的能力核定工作，发现超能力组织生产的，责令其立即停止生产；加大对责令停产矿井的监管力度，防止以停代整和以整改为名进行采掘活动，并且必须经验收批准后，方可组织生产。
（五）承德市人民政府要认真贯彻落实国务院有关煤矿安全生产的一系列文件精神，建立健全煤矿安全监管机构，充实安全监管力量；建立健全工会组织，落实工人安全生产权利；逐步落实安全生产责任制，明确各职能部门的具体职责，采取有效措施，加大对改制煤矿的安全监管力度，切实抓好煤矿安全生产，坚决遏制重、特大事故的发生。

国务院河北省承德县承德暖儿河矿业有限公司“5•19”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
2005年9月12日