某县花炮厂曾发生一起特大爆炸事故，造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人，还有10多人受伤，其中重伤2人。

　　一、事故经过

　　2000年初，属于乡镇企业的某县花爆厂，接到一笔大规格爆竹(属国家明令禁止生产的品种)的生产订单。因时间紧、任务重，为完成订单，业主采取增加加工费等方法，吸引一部分未经任何教育、培训的人员到厂务工。事故发生当天，配药工李某违反操作规程，造成火药磨擦起火，引起爆炸。且由于该厂生产的是国家明令禁止生产的大规格爆竹，车间内当日存放的成品和半成品及原料火药量严重超标，直接爆炸源引发周围堆放的成品、半成品和原料接连爆炸，导致严重人员伤亡。

　　二、事故原因

　　引发这起特大生产安全事故的原因很多，从花爆厂方面查找原因，首先，该厂违法生产国家明令禁止的大规格烟花产品。其次，是配药工在配药时急于赶任务，违反操作规程，磨擦起火引起火药爆炸。再次，根本原因在于该厂不具备基本的安全生产条件，主要表现在：

　　1.厂房位置、结构等不符合危险物品厂房选址及结构造型的规定，安全设施如安全窗、安全出口等无法达到安全疏散的要求，各有药工序、库房布局不合理，特别是危险工序与人员密集型的插引线工序混杂，集中在一个狭窄的场地内，严重违反国家标准规定的“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。

　　2.业主重效益、轻安全，为追求经济利益，非法生产国家明令禁止的花爆产品，为赶任务，完成订单，只重生产，不管安全，置从业人员的生命安全于不顾，组织其在危险厂房内冒险生产。

　　3.该厂生产管理十分混乱，没有建立安全生产责任制，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立安全管理机构，配备专职的安全检查人员，从业人员未经任何教育和培训，即上岗从事危险性工作。

　　从上述分析中可以看出，导致这起事故发生的原因虽然是多方面的，但根本原因是该厂不具备基本的安全生产条件，为了最大限度地追求经济利益，胡干蛮干，见利忘义，要钱不要职工的命。

　　《安全生产法》第16条明确规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规以及国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”花爆厂根本不具备基本的安全生产条件，为获取经济利益冒险蛮干，导致特大事故，必须承担相应的法律责任。

　　三、顾问评析

　　1.直接原因模糊，相关因素忽略，结论粗枝大叶。

　　(1)磨擦起火引起火药爆炸，哪里与哪里摩擦?摩擦的性质如何?此摩擦是生产过程的“必然”环节?还是他“无意增加的”?

　　如果是必然环节，将来如何规范此摩擦操作，才能真正避免起火?如果不能完全避免起火，是否应该将此工序转移到“独立区域”?(即使起火，也不会引起连锁反应、不会造成大量伤亡)

　　如果是他个人增加，为什么?他从事“火药相关”的工作，难道真的不知道相关危害?什么原因致使他增加危险动作?说他“急于赶任务”，什么因素导致他急?是“计件工资制”?还是老板强令?还是其它?只有真正弄清其“急”的原因，将来才能够避免“急的出现”，否则，仅仅不让急，行吗?

　　(2)说他“违章操作”，然后第3点又说该厂“没有制定安全生产规章制度和操作规程”，这不是自相矛盾吗?既然没有规程，还谈什么“违不违”?

　　2.管理责任链条未澄清，反映了调查者的思维盲区，或者有意回避。

　　(1)既然“安全生产条件根本不具备”，为什么可以开工生产?那样规模的生产，是1天、1周、1个月可以开始进行的?那些“有关部门”干什么去了?仅仅追究“业主”够吗?将这个业主“关起来”，甚至枪毙掉，本案涉及的多层次、多角度的问题就解决了吗?

　　(2)从导致“起火”，到导致“连锁反应”，到导致大量伤亡的内在原因(具体责任)没有深入确切地澄清，简单地扣上“非法生产国家明令禁止的花爆产品”，“置从业人员的生命安全于不顾”等帽子，表面上正义凛然，实际上不负责任。

　　应该如何做到“不起火”?(联系上述)

　　如何控制有起火可能性的现实危险，避免连锁反应?针对该厂的实际情况，应有的现实做法是什么?原来没有，将来如何办?即使将这个工厂关闭了，国家总是还要生产烟花爆竹(我们喜欢搞大型活动，而这些活动都需要烟花)的，如何保证仍然在生产的工厂具备可靠的条件(即使局部起火，也不会产生连锁反应)?这不是简单地给个“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”原则就可以过关的。行业规范(书面上已经有)不能停留在纸面上，如何落实到工厂实际当中?各相关部门平时如何管理?

　　3.更多的问题没有澄清，留有太多疑点。

　　(1)“在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人”，“从业人员未经任何教育和培训，即上岗从事危险性工作。”

　　在校学生为什么与爆竹工厂有关系?

　　他们的死亡是在厂内?还是因为工厂邻近学校?(而导致在校学生死亡?)

　　为什么还有“不在校的未成年人2人”

　　如果因工厂邻近学校，学校管理者“应负有”什么责任?他们报告了?制止了?

　　如果学校报告了，相关部门的行动是什么?有效了吗?作为了吗?

　　如果是学生在工厂内，为什么?他们雇佣学生?

　　如果雇佣学生从事高危险工作，哪些人需要承担责任?如何承担?

　　平时，对于学生参加“业余”工作的管理制度有哪些?如何执行的?哪些部门是“相关部门”?这些部门如何作为?还是“不作为”?

　　(2)“接到一笔大规格爆竹(属国家明令禁止生产的品种)的生产订单。”既然是“明令禁止的”，却又有人“下订单”，说明什么问题?

　　哪些渠道仍然在从事“明令禁止”的销售活动?如何真正禁止?哪些部门有责任采取措施?计划采取什么措施?

　　销售渠道的利益链条是什么样的?各级部门与之的关系?如果许多部门都与销售有利益关系，单纯地“抓”生产厂，有用吗?一个工厂爆炸了，还会有第二个、第三个工厂继续生产，利益会驱动那些“业主”去冒险。

　　如何形成“合理、良性”地获得利益的产业链?这包括，法律法规的“建设性”完善(不是仅仅“禁止”)、相关部门的有效运行和履行责任、工厂完善安全生产条件(进而形成良性获利能力)、销售渠道顺应“良性”的指引，促成整体“安全产品”的销售、运输、储存和“使用”?当然，这不是一个案例(报告)可以涵盖的内容，却是高层(最高层)管理者必须考虑的问题。没有整体考虑和推动的决心和意志，仅仅奢望个别“处罚”，我们的管理水平，将会依旧徘徊。

　　(3)“造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人”。如此严重的“群”死亡事故，竟然连人数都是个“不确定”数(多人)，是11?还是19?

　　数字本身不是我们关注的，对于信息准确性、严肃性的把握，才是我们担忧的。

　　这么明显的环节(这个可以有)，都模模糊糊，我们还能相信，复杂的、广泛的、深入的问题的真正研究和解决吗?

　　没有对于问题的深入和准确研究，渴望解决问题，可能吗?

　　写此文，目的在于呼唤致力于改进安全管理的同志们，突破习惯的思维，探寻真正从事故当中学习和进步的途径，不满足于“下个结论”、“找到个处罚对象”、“出个报告”，而是，通过事故的全方位、全视角的反思和总结，让我们所有相关方，可以进步，可以做得好一些，不再原地踏步。　

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