某年4月1日凌晨1：40分左右，连铸方坯大包工李明军发现回转台2＃臂水口有自然关闭现象，便通知主控工联系自动化维护人员进行检查修理，自动化作业区电气乙班班长杨纯太接到通知后和同班的姜涛到大包测温台上处理点动盒，在处理的过程中1＃臂到站一炉钢水，中包工林继成、林泽上完水口液压缸后告诉杨纯太大包准备旋转，随后2人便离开测温平台，在1：50分自动化杨纯太在下平台时回转台开始旋转，约离开受包位15度时，1＃臂的滑板突然打开，将杨纯太后背及手烧伤。事故发生后连铸作业区副区长梁国民积极组织救援，及时将杨纯太送往本溪二院救治，现正在治疗中。
　　事故原因
　　1、直接原因：
　　由于回转台是输送钢水的重要设备，在设计上为防止水口中途打开为保证安全在程序中限定：在大包臂离开受包位后，液压阀台失电，油路经事故阀自动将水口保持在关闭状态。连铸液压工刘锡伟、张庆启在更换回转台1＃臂上的液压油管密封胶圈时，确认不到位 ，将两只油管安装颠倒，致使1#大包臂离开受包位时，关闭水口的液压缸反向动作将水口打开。
　　2、间接原因
　　（1）检修确认制、检修规程实施不倒位。
　　3月31日方坯执行10小时检修计划，连铸液压工刘锡伟（临时工）、张庆启更换回转台1＃臂上的液压油管密封胶圈，由于其责任心不强导致将油管接反，没有按照检修规程进行试车。
　　（2）在维修人员没有按照检修规程进行试车时，生产岗位也没有履行试车确认便投入生产使用。两道工序的操作违章也是造成事故发生的主要原因
　　（3）设备管理规定健全，但落实不倒位。有关设备管理人员检查督促不到位 。
　　防范措施：
　　1、设备管理部门对全厂设备的安全装置及安全防护设施要定期检查，发现隐患及时处理，要保持设备完好状态，达到设备本质化的安全。
　　2、连铸作业区强化检修确认制，维修单位检修完毕后，必须经生产人员逐项试车并签字确认后方可进行生产。
　　3、连铸作业区要加强对检修维护人员操作技能的培训，对区域内的设备设施加强管理，确保安全运行，防止类似事故再次发生。
　　4、在设备上做明显标识，为岗位工提供参考，提高岗位人员操作的准确性。
　　5、对容易发生设备事故的重点设备加强管理力度。在检修维护时严格按照设备检修规程落实检修确认试车保障措施，责任到人。

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