1999年1月4日，河南省某市第二铸铁厂制芯车间一名女工，在清理射芯机芯盒时，射芯突然自动合模，造成右手及小臂自肘关节以下重伤截肢。

　　一、事故经过

　　1月4日12时15许，第二铸铁厂制芯车间制芯工王某某(女，32岁)，在5kg射芯机工作结束后打卫生、清理芯盒时，打开芯模，先用压缩空气和桶气针进行清理芯模，由于清理不干净，右手进入芯模内清理。此时射芯机突然自动合模，将其右小臂夹于芯盒在左、右半模之中，致使王某某的右手及小臂严重挤压受伤，并伴有III度烧伤，造成右手及小臂自肘关节以下重伤截肢。

　　二、事故分析

　　事故发生后，经调查分析，造成这起事故的直接原因，射芯机设备附件存有缺陷，在维修中将原设计进出气路接反，原应为断电开模变为断电合模，加之主电源转换开关接触不良，由此而导致事故。造成事故的间接原因，是设备管理上存在漏洞，未经设备管理部门批准而擅自改动设备气路，并且制芯车间及设备管理部门对现场设备的维护管理不到位，设备本质安全程度差。

　　三、事故教训与防范措施

　　这是一起由于设备管理不善造成的事故，想起来就让人痛心。这位女工才32岁，就永远失去了右手，造成终生残疾。对设备的使用，要求做到安全、合理，一方面要制止设备使用中的蛮干、滥用、超负荷、超性能、超范围使用，造成设备过度磨损、寿命降低、导致事故;另一方面要提高设备使用效率，避免设备因困置而造成无形磨损。在设备的安全管理上要求：①实行设备使用保养责任制，即把设备指定给机组或个人负责使用保养，确定合理的考核指标，把设备的使用效益与个人经济利益结合起来，设备安全性与个人安全责任结合起来。②实行操作证制度，即定机专人操作，操作人员必须经过专门训练考核，确认合格，发给操作证，无证操作按严重违章事故处理。③操作人员必须按规程要求搞好设备保养，经常保持设备处于良好技术状态。这起事故的发生，暴露出该厂在设备管理方面存在漏洞，尤其是执行设备管理制度不严，设备的本质安全程度不高，确实应该吸取教训，加强管理，防止事故的再次发生。

　　四、应采取的防范措施

　　1.认真吸取事故教训，加强作业现场设备的安全管理，提高设备的本质安全程度，特别是对设备、设施的附件标志等按照标准要求落实整改。

　　2.对全部设备设施本质安全程度进行检查，将射芯机气动装置恢复原气路(断电开模)，并将开合模控制开关改为启动、停止按钮控制，对射芯机电加热管加装防护罩，对所有设备操作面板完善明显操作标志。

　　3.加强设备管理，明确设备安全操作规程，对设备功能改动，要经设备管理部门审批，改动后要有正规图纸并入档。各级管理及维修人员要认真吸取这起事故教训，落实管理责任，把安全工作落到实处。