1993年1月12日，河北省某焦化厂在生产过程中，由于操作中相互协调不够，发生一名操作人员被摘门机挤压致死事故。

　　一、事故经过

　　1月12日12时45分许，某焦化厂四焦炉丙班机六组机长及实习司机周某某、炉门工张某、实习炉门工李某某4人，按计划从事摘焦炉炉门及推焦作业。实习司机周某某将推焦机停在第8号炉门位置，随即启动行进速度为每分钟9m的摘门机，当摘门机前行2.15m接近炉门时，他发现机北侧第2号炉门位置无人配合摘门，遂起身隔窗观察，突然发现实习工李某某头部被挤在摘门机大臂与焦炉支柱之间，身体呈前躬姿势无法动弹，急喊机长过去救护，随后跟到出事地点将李某某抱下平放在推焦机平台上，急忙送医院抢救，但是因颅脑伤势严重，抢救无效死亡。

　　二、事故分析

　　事故调查分析证实，实习司机周某某作业中违反“炉门工负责核对炉号、报号，确认通知司机开摘门机”的安全操作规定，在既没接到炉门工和助手的确认通知，也没有认真观察的情况下，贸然启动摘门机，从而造成了李某某的伤亡，是事故的直接责任者。实习工监护人炉门工张某，对周某某违章开启摘门机未加制止，未尽到监护职责，对事故负有重要责任。此外，4人作业，有2名实习工人，在人员组织和搭配上存在着问题，这也是企业应吸取的教训。

　　三、事故教训与防范措施

　　在冶金等重工业企业，应在作业人员中推行安全生产确认制。就原因，是因为重工业生产涉及到多人作业和大型设备，实施安全生产确认制有助于安全。所谓安全生产确认制，就是以参与生产活动的人为基础，对工具设备、环境(场所)等诸种因素进行事先的认真检查，周密分析，由参与生产活动的人员共同来确定任务的安全性、可靠性、责任性，从而制定出稳妥的安全措施。它是以超前预防为主的科学管理方法。确认制包括纵向确认和横向确认两个方面。确认内容包括事故的三要素：人、工具设备、环境(操作场所)。一是人的因素，包括人的思想情绪、精神状态、身体素质、技术素质等。根据各种因素定出不安全人、不安全户，采取联防、联保，组成互帮对子等可靠的监护措施。二是工具设备因素，要做到操作者在作业前，对使用的工具设备危险性、易损部位、安全装置等进行认真的检查。三是环境(操作场所)因素，指作业者的工作客观环境，发现问题及时解决。从这起事故的发生过程来看，作业前缺乏相互协商，没有作业预案;操作大型推焦机的实习司机周某某，缺乏实际经验，只顾自己忙活，不顾左邻右舍的位置，结果造成事故。如果事先进行安全生产确认，对人员、设备、环境进行协商，有作业预案，这起事故就有可能避免。