一、事故概况

        2009年5月8日13时25分，双峰县小富煤矿主斜井井底车场发生运输（断绳跑车）事故，造成死亡1人，直接经济损失28.4万元。

　　二、事故单位概况

　　㈠煤矿概况

　　小富煤矿位于双峰县甘棠镇接草村，有简易公路2km与双峰县级公路相通。

　　小富煤矿于1987年建矿，1988年建成投产，是甘棠镇镇办集体企业，生产能力为3万t/a。矿井从2004年起由曹威出资528万元承包经营至今。矿井2007年与青山煤矿进行资源整合，整合技改设计和安全设施设计已经获得审批，现正处于整合技改施工阶段。

　　小富煤矿由曹威担任法人代表,负责矿井对外协调和经营工作；由曹戚任矿长，负责煤矿全面工作；由谭有能担任安全副矿长，负责生产安全管理工作；由朱自国担任生产副矿长，负责生产安排、劳动力组织工作；由李玉平任技术负责人，负责技术、一通三防工作；下设值班长兼安全员4人（朱培基、刘得禄、朱泽吾、朱成明），值班长负责现场安全生产管理，事故当班值班长是朱泽吾。

　　矿井取得了有效的采矿许可证（4300000830477）和工商营业执照（4300001100379），矿长曹戚取得了有效的矿长资格证和矿长安全资格证，煤炭生产许可证和安全生产许可证已过有效期。

　　㈡矿井基本情况

　　矿井开采石炭系下统测水组煤层，共含煤4层，其中3煤为主要可采煤层。矿井水文地质条件简单。相对瓦斯涌出量为12.58m3/t，相对二氧化碳涌出量为7.55m3/t，属高瓦斯矿井。煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。

　　矿井采用斜井开拓，中央并列式通风。矿井正在进行整合技改施工，主要是进行开拓延伸、巷道扩刷和准备工作面的巷道掘进。暗斜井已掘至-50m水平，井底车场和水仓已形成，正在进行-50m水平运输大巷掘进。

　　矿井现有职工70人，采用三班制作业，即：早班0时～8时；中班8～16时，晚班16～24时，。

　　㈢事故地点概况

　　事故发生在主斜井。主斜井绞车房安装一台型号为JTK-1000×800的单滚筒提升绞车，配套电机功率55kw，提升绞车装备有后备保护。主斜井布置在3煤底板中，是矿井进风、运输、行人、敷设管线的全能井筒，井口标高为+174.0m，落底+77m，坡度为28°，长度208.1m，断面为半圆拱形，料石砌碹支护，宽2.4m，高2.6m，断面积5.56m2。井筒中每隔15m安装一个橡胶托辊，转动灵活，铺设15kg/m单轨。主井井底距井筒落底5.5m处的巷道左侧设置有信号硐室兼躲避硐，硐室长3m，宽2m，高2m，硐室内安装有电话机和声光信号。井底车场长28.5m，为3.0×2.2的三芯拱砌碹巷道。

　　主斜井使用6×19-φ18.5mm钢丝绳，绞车滚筒盘缠钢丝绳总长500m。钢丝绳检查正规检查工作由机电工朱仲吾负责，朱仲吾每月检查钢丝绳2-3次，检查内容登记到钢丝绳检查记录本上。钢丝绳检查日常检查由绞车司机朱新春负责，每日对钢丝绳检查情况进行汇总、登记。事故使用钢丝绳于2008年11月5日更换的，2009年3月2日进行了掉头。事故发生后检查钢丝绳，钢丝绳内部出现断丝和麻坑，锈蚀严重。矿井规定绞车每钩提升煤3车或矸石2车。

　　三、事故发生及抢救经过

　　2009年5月8日7时30分，生产副矿长朱自国组织召开了进班会。当班安排作业人员16人，布置有2个作业头面：-50m水平东大巷掘进安排4人，±0m水平西翼运输石门维修安排6人。地面王主井绞车司机为朱新春，主井井口把钩工为刘锦芳、王桂才。主斜井井底与暗斜井上车场信号把钩工为朱省秋，暗斜井绞车司机朱良庭，暗斜井井底挂钩为向志春。

　　井下作业人员于7时40分开始下井，8时5分开始第一次提升，共连续提升4钩（每钩2车矸石），提升完毕后停3个多小时。12时50分开始第二次提升，13时25分在匀速提升第4钩（2车矸石）到井筒斜长80m处时，钢丝绳在距离主斜井井口7m处突然断裂，2辆矸石车随即冲了下去。

　　事故发生后，主斜井绞车司机朱新春立即打电话给暗斜井绞车司机朱良庭，告诉他主斜井跑车了，要他赶紧去主井底察看；朱良庭到主井底察看后打电话告诉朱新春，在主井底挂钩的朱省秋受伤了，要马上下来人抢救；朱新春接到电话后马上通知矿调度室要求组织抢救。

　　13时30分，技术负责人李玉平接到主井绞车司机朱新春的电话汇报后，立即和生产副矿长朱自国、值班长刘得禄带领6名职工下井抢救，抢救人员到达主井底时，看到信号挂钩工朱省秋侧卧在肢解矿车底座与箱体之间的地上呻吟，双腿骨析，李玉平迅速组织井下抢救人员将朱省秋抬到主井底，同时打电话给地面，要地面立即安排救护车准备将伤员送医院抢救。机电工朱仲吾重新制作钩头后放了一个空矿车下去，井下人员将朱省秋放到矿车里绞到地面。

　　14时40分，朱省秋被救出井后用救护车将伤员送往双峰县人民医院抢救，经抢救无效，朱省秋于18时死亡。

　    四、人员伤亡及直接经济损失

　　本次事故共造成1人死亡，直接经济损失28.4万元。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1.主斜井钢丝绳内部锈蚀严重，出现断丝和麻坑，严重消弱抗拉强度，提升时导致钢丝绳被扯断发生跑车。

　　2.提升时，信号把钩工朱省秋违章在危险区域推车，断绳跑车后，躲避不及被撞击成重伤，经抢救无效死亡。

　　㈡事故间接原因

　　1.钢丝绳检查制度落实不到位。一是机电工兼职钢丝绳检查员，无法做到检查到位，不能完全履行钢丝绳检查员职责；二是安排地面绞车司机负责钢丝绳日常检查不合理，只采用目测方式检查钢丝绳，而没有采用游标卡尺检查。

　　2.钢丝绳的日常维护不到位。没有根据小富煤矿主斜井条件及锈蚀情况，及时对钢丝绳进行涂油。

　　3.矿井安全设施不完善。一是绞车滚筒盘上钢丝绳缠绕圈数过多；二是没有在主斜井内安设能够将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。

　　4.矿井安全教育培训不到位。一是职工安全意识淡薄，作业人员存在违章操作和违反劳动纪律的现象；二是对新录入职工培训时间少于72小时，对日常培训不全面。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，这是一起责任事故。

　　六、责任划分及对责任者的处理建议

　　㈠建议不予追究责任的人员

　　朱省秋，信号把钩工。提升时违章在处于危险区域的井底车场推车。属严重违章作业行为，对事故发生负直接责任，应移交公安机关追究刑事责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

　　㈡建议给予政纪处分和行政处罚的责任人员和单位

　　1.朱仲吾，中共党员，机电工兼钢丝绳检查员。钢丝绳检查工作没有按照矿制定钢丝绳检查制度每日使用游标卡尺检查钢丝绳，对发现钢丝绳出现锈蚀和断丝等现象处理不到位；绞车滚筒盘上钢丝绳缠绕圈数过多；没有根据小富煤矿主斜井条件及锈蚀情况，及时对钢丝绳进行涂油。对事故发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予罚款人民币2000元的行政处罚。

　　2.谭有能，安全副矿长。没有在主斜井内安设能够将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置；对矿井安全教育培训不到位，新录入职工培训时间少于72小时，对日常培训不全面。对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予警告。

　　3.曹戚，矿长。人员安排不当，分工不合理，安排机电工兼职钢丝绳检查员、绞车司机负责日常钢丝绳检查。对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议给予罚款人民币10000元的行政处罚。

　　4.小富煤矿。发生死亡1人死亡事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令小富煤矿暂停整合技改施工，给予罚款人民币100000元的行政处罚。

　　七、事故防范措施和整改意见

　　双峰县于5月8日和5月9日接连发生事故，必须认真吸取事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。

　　1.加强运输设施设备安全管理。一是加强对钢丝绳、矿车、人车、轨道、连接装置和保险装置等的检查和维护，保证这些设施和装置处于良好状态，尤其是对钢丝绳检查，要有确切数据和记录；二是要加强对钢丝绳的日常维护，根据井巷条件及锈蚀情况，及时进行涂油维护。在用钢丝绳应定期做拉断和弯曲试验，钢丝绳锈蚀严重，或点蚀麻坑形成沟纹，必须立即予以更换；三是提升绞车后备保护必须齐全有效，保证矿车平稳运行；四是必须在主斜井内安设能够将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置；五是绞车滚筒盘上钢丝绳缠绕圈数和轨道铺设必须符合《煤矿安全规程》的规定。

　　2.完善矿井安全生产责任制，严查 “三违”行为。小富煤矿要健全矿井安全管理机构，配齐特种作业人员，要严格考核机制，全面落实安全生产责任制，明确安全生产管理职责，定岗定责，严厉打击“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”的三违行为，严格执行“行车不行人，行人不行车”的制度，斜井行车时，行人必须躲进躲避硐室。

　　3.强化煤矿从业人员安全教育培训。对新工人必须进行72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工必须进行定期轮训，保证从业人员具备必要的煤矿安全知识。

　　4.责令小富煤矿立即停止施工，认真吸取本次事故的教训，举一反三，对全矿进行一次全方位的安全大检查，制定切实可行的整改方案，落实整改措施和安全技术规定，全面进行整改，并将要整改落实情况书面报告双峰县煤炭局，整改到位后经双峰县煤炭局验收合格方可恢复技改施工。