一、事故经过

2007年4月23日9时30分左右，炼钢分厂行车作业区作业长陈xx打电话通知设备一车间点检作业长陈xx:“渣跨2号行车主钩闸架需更换“;陈xx接通知后，将书面检修任务单交给点检员丁X后，来到检修作业长马XX(准备作业长)办公室，口头告诉马XX:“做好检修的备件准备工作，具体检修时间等通知“;之后，陈XX以电话形式向车间生管组唐XX、陈XX汇报了渣跨2号行车需检修情况;马XX安排潘XX(准备作业长)负责该项检修任务。

13时左右，陈XX与程XX协商好15时左右检修2号行车，协商后陈xx通知点检员丁X、马xxl5时到检修现场。14时50分左右，潘xx带领3名起重工，何xx、李x、周xx和2名钳工李XX、仇x x来到渣跨2号行车检修现场;潘XX与正在行驶的2号行车的行车工吴秀明取得联系，让他把行车停到检修的指定位置(24柱处)，同时，潘 xx安排周XX、李x在行车下方地面负责卷扬和备件的调运;李x x、仇XX负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装;何XX在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运;潘XX布置完成任务后，交代了安全注意事项随何XX、李XX、仇XX一同爬上走梯，三人在行车平台走道上再次与行车工吴XX取得联系，让他将行车停稳，待行车停稳后，4人登上行车，并从行车工吴秀明手上接过操作牌;4人站在行车的东端梁上，等待起重工李x指挥行车将新的闸架从叉车上吊下。

新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由李x转交给行车上的何xx指挥，何XX站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何xx喊了一起“好”(停在24柱处)后，潘XX、

李x、仇XX从端梁上下到北侧桥梁上，潘劲松在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具;李xx，仇xx准备从北侧桥梁上到行车小车上折卸旧闸架;就在此时，三人突然听到一声响，李xx看见何春江从行车的电阻箱处坠落下去(高约10米);何xx摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何x x(男，35岁)从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，终因抢救无效于当日16时左右死亡。

经市公安局法医鉴定，何xx系颅脑损伤死亡。

二、事故类别：高处坠落

三、事故的原因及性质

(一)直接原因

何xx在做行车检修准备作业过程中，从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。

(二)间接原因

I、行车检修作业管理制度不完整。

2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强;

3、检修现场安全监护不力，安全交底不细，现场检查确认不够。

(三)事故性质

这是一起责任事故。

1、起重工何xx自我防护不强，高空作业末戴安全带，对这起事故负有直接责任。

2、设备一车间检修作业区作业长潘xx(准备作业长)现场安全监督不力，安全交底不细，对这起事故负有重要责任，建议给予行政记过处分。

3、第二钢轧总厂设备一车间对职工的安全教育不够，检修现场安全检查不力，对这起事故负有管理责任，建议第二钢轧总厂给予设备一车间主任政警告处分。

4、第二钢轧总厂对现场监督检查不力，职工安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议马钢股份公司责成第二钢轧总厂向马钢股份公司作出深刻检查，马钢股份公司给予其通报批评。

5、对这起事故的其他相关责任人，建议第二钢轧总厂给予相应的处理。

四、防范措施

1、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反违章、反违纪、反事故“活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力;

2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业;

3、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检修前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护;

4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正;并对纠正情况进行跟踪验证;

5、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。