一、事故概况：

2002年4月24日，在某中建局总包、广东某建筑公司清包的动力中心及主厂房工程工地上，动力中心厂房正在进行抹灰施工，现场使用一台JGZ350型混凝土搅拌机用来拌制抹灰砂浆。上午9时30分左右，由于从搅拌机出料口到动力中心厂房西北侧现场抹灰施工点约有200米左右的距离，两台翻斗车进行水平运输，加上抹灰工人较多，造成砂浆供应不上，工人在现场停工待料。身为抹灰工长的文某非常着急，到砂浆搅拌机边督促拌料。因文某本人安全意识不强，趁搅拌机操作工去备料而不在搅拌机旁的情况下，私自违章开启搅拌机，且在搅拌机运行过程中，将头伸进料口边查看搅拌机内的情况，被正在爬升的料斗夹到其头部后，人跌落在料斗下，料斗下落后又压在文某的胸部，造成头部大量出血。事故发生后，现场负责人立即将文某急送医院，经抢救无效，于当日上午10时左右死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因

身为抹灰工长的文某，安全意识不强，在搅拌机操作工不在场的情况下，违章作业，

擅自开启搅拌机，且在搅拌机运行过程中将头伸进料斗内，导致料斗夹到其头部，是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

(1)总包单位项目部对施工现场的安全管理不严，施工过程中的安全检查督促不力。

(2)清包单位对职工的安全教育不到位，安全技术交底未落到实处，导致抹灰工擅自开启搅拌机。

(3)施工现场劳动组织不合理，大量抹灰作业仅安排三名工人和一台搅拌机进行砂浆搅拌，造成抹灰工在现场停工待料。

(4)搅拌机操作工为备料而不在搅拌机旁，给无操作证人员违章作业创造条件。

(5)施工作业人员安全意识淡薄，缺乏施工现场的安全知识和自我保护意识。

3、主要原因

抹灰工长文某，违章作业，擅自操作搅拌机，是造成本次事故的主要原因。

三、事故预防及控制措施:

1、工程施工必须建立各级安全管理责任，施工现场各级管理人员和从业人员都应按照各自职责严格执行规章制度，杜绝违章作业的情况发生。

2、施工现场的安全教育和安全技术交底不能仅仅放在口头，而应落到实处，要让每个施工从业人员都知道施工现场的安全生产纪律和各自工种的安全操作规程。

3、现场管理人员必须强化现场的安全检查力度，加强对施工危险源作业的监控，完善有关的安全防护设施。

4、施工现场应合理组织劳动，根据现场实际工作量的情况配置和安排充足的人力和物力，保证施工的正常进行。

5、施工作业人员也应进一步提高自我防范意识，明确自己的岗位和职责，不能擅自操作自己不熟悉或与自己工种无关的设备设施。

四、事故处理结果：

1、本起事故的直接经济损失约为22.25万元。

2、两家事故单位根据事故联合调查小组的调查分析，对有关责任人作以下处理：

(1)清包企业领导缺乏对职工的安全上岗教育，违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查;分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。

(2)清包企业驻现场负责人顾某，对施工现场的安全管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政警告和罚款的处分。

(3)总包项目经理于某，对现场的安全检查监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予罚款的处分。

(4)总包法人代表林某，对现场的安全管理不够，对本次事故负有领导责任，作书面检查。

(5)抹灰工长文某,在搅拌机操作工不在场的情况下，私自违章操作搅拌机，对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免于追究。