一、事故经过

2003年4月18日上午8时，橡胶厂SAN车间主任张守汉安排本车间包装班清扫车间办公楼至装置厂房间露天天桥上前一天下雪后的积雪，并把天桥傍护栏外边南北走向能够得着的管线也擦一下。因为清扫范围是人们日常行走的通道，不需要翻过天桥栏杆工作，所以就没有办理高处作业证。杜盈洲等7人在班长陈莉的带领下，搞完包装班门前的走廊卫生，上午9时左右来到天桥扫雪搞卫生，包装工梁迎军想要翻栏杆去把天桥南端东西向德管线和尘土也擦一下，结果被班长陈莉制止拉了回来，并安排民工王鹏去仓库取安全带。就在班长陈莉制止梁迎军翻栏杆、并掏钥匙让王鹏到仓库去取安全带的时候(约9时05分)杜盈洲自己翻过栏杆，想站在天桥侧下方约０．５米处的电缆汇线槽(宽300mm，距地面高度约5m)上把汇槽和管线上的积雪尘土擦一下。当陈莉掏完钥匙、安排完王鹏拿安全带的事而转过头来的时候即发现杜盈洲踩在电缆汇线槽上滑倒了、不慎失足从5米高处的电缆汇线槽处坠落。陈莉和梁迎军赶紧跑到楼下把杜盈洲抬上正好来车间进行例行工作检查的厂部面包车上，并由陈莉等人陪同送到兰花职工医院抢救。2003年4月18日11时30分杜盈洲因伤势过重抢救无效而死亡。事故发生时包装班的刘永红正在天桥的北端蹲着铲雪、张晓燕正在办公楼二楼卫生间洗抹布、邱梅在天桥的中部干活。事故发生以后，兰州石化公司非常重视，立即成立了由公司安全环保处副处长、科长、橡胶厂厂长、安环科、人事科、厂办、工会、纪监科、生产运行科、机动科、保卫科等部门人员参加的事故现场调查处理小组，积极进行现场保护、勘察和调查分析。

二、事故原因
 

1、SAN车间包装岗位包装工杜盈洲在天桥南侧搞卫生扫雪过程中，在班长陈莉制止了梁迎军翻栏杆的行为后、他自己仍然不系安全带就翻过天桥栏杆去擦东西向的管线，违反了《兰州石化公司高处作业安全管理规定》“5.3高处作业人员必须系好安全带、戴好安全帽，……”的规定，是造成这次事故的直接原因。
2、SAN车间主任张守汉作为车间安全第一责任人，对车间职工存在的安全意识差、风险识别防范能力低、安全素质不高等问题抓得不力，对日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置没有明确要求不准翻过栏杆擦管线，是事故的主要原因之一。
3、SAN车间包装班班长陈莉带领班里人员清扫天桥积雪、擦天桥傍的管线，在有人提出翻越栏杆擦栏杆尘土时，进行了制止，但态度不坚决，在派人去取安全带时，杜盈洲翻越栏杆，班长监督不到位、未能及时阻止，临时改变了车间布置的工作内容，措施要求不到位。导致杜翻越栏杆坠落死亡，是事故发生的主要原因之一。
4、 环保科队职工安全教育不够，厂安全管理存在薄弱环节，是事故发生的原因之一。
 

三、责任者处理
 

1、橡胶厂SAN车间主任张守汉作为车间安全生产第一责任人，对车间职工存在的安全意识差、风险识别防范能力低、安全素质不高等问题抓得不力，对日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置中没有明确要求不准翻过栏杆擦管线，对事故发生负有重要的管理责任，建议给予行政记过处分。
2、橡胶厂SAN车间包装班班长陈莉带领班里人员清扫天桥积雪、擦天桥傍的管线，在有人提出翻越栏杆擦尘土时，进行了制止但态度不坚决，在派人去取安全带时，杜盈洲翻越栏杆，班长监督不到位、未能及时阻止，临时改变了车间布置的工作内容，措施要求不到位。导致杜翻越栏杆坠落，对事故负有主要责任，建议给予撤销班长职务的处分。
3、橡胶厂SAN车间包装工杜盈洲在天桥上搞卫生扫雪时，在班长陈莉制止了梁迎军翻栏杆的行为后、他自己仍然不系安全带就翻过天桥栏杆去擦东西向的管线，违反了《兰州石化公司高处作业安全管理规定》“5.3高处作业人员必须系好安全带、戴好安全帽，……”的规定，结果致使其从5米高处的电缆汇线槽上不慎坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于杜盈洲本人已在事故中死亡、故免于责任追究。
4、车间安全监督张学英、安全员周传富对职工安全教育不力、制度执行要求不严、日常监督管理教育不到位，对事故发生负有一定责任。建议按兰州石化公司职工内部奖惩规定进行处罚。
5、橡胶厂安环科SAN专区监督员李文国日常专业监督管理要求不严、监督不力。建议按企业有关奖惩规定进行处罚。
6、橡胶厂安全环保科科长廖敏元对事故负有现场安全检查不到位，安全教育不够的管理责任，建议向厂部写出书面检查，在全厂进行通报批评。
7、副厂长葛蜀山作为主管安全的领导负有安全管理不到位的责任，建议向兰州石化公司写出书面检查并在全厂通报批评。
8、厂长火金三队事故负有领导责任。建议向兰州石化公司写出书面检查。
9、其他相关人员按兰州石化公司职工内部奖惩规定处罚。
 

四、预防措施
 

1、立即将事故经过和教训传达到全体职工，全面深入地吸取事故教训，橡胶厂立即整理编写近十年来厂一般违章的事故案例汇编，下发各岗位组织学习。向全厂通报事故情况和事故责任者处理情况，教育全体职工防止类似事故重复发生。举一反三，结合安全生产存在的问题，开展一次全厂性“反麻痹、反违章、找问题”的安全生产大讨论年，切实从领导和管理人员做起，消除安全管理中的盲目乐观和麻痹思想。从血的教训中痛定思痛，从零做起，一步一个脚印地抓好今后的安全工作。措施完成时间2003年4月30日，责任人：廖敏元。
2、立即有计划地组织全厂各级各类人员《安全生产法》和安全生产规章制度的学习，并进行全员安全考试。针对个别领导和管理人员在安排工作时缺乏危险识别与评价，缺乏有针对性安全交底的情况，厂将在5月份举办一期科级干部、管理人员安全生产“五同时”与日常工作安排的风险的学习班，开展一次“安排工作必须落实安全措施”的教育，以消除个别领导和职能人员只注重安排生产工作、不注重进行相应的针对性安全交底的倾向。真正把安全生产“五同时”和风险评价、风险削减措施落实到实处。措施完成时间2003年6月30日，责任人：廖敏元。
3、在前一段“六查六整顿”工作的基础上，立即开展一次全面细致深入不留死角的安全大检查。要从深层次检查安全管理上存在的隐患，进一步强化“四全”管理。措施完成时间2003年6月30日，责任人：廖敏元。
4、进一步强化现场“三违”检查处罚的力度，要对今年现场违章查处数、处罚数进行一次统计曝光。对现场“三违”要真正做到“六亲不认、铁面无私、吹毛求疵”。措施完成时间2003年6月30日，责任人：廖敏元。
5、针对事故中暴露出的日常临时性作业风险管理存在的死角和薄弱环节，强化对临时性工作的风险控制，强化全员的风险意识教育。要求各级领导和管理人员在日常布置工作的必须同时明确提出有针对性的安全要求，落实相应的安全工作。决不允许只布置工作不落实安全措施的现场出现。措施完成时间：2003年12月30日，责任人：廖敏元。
6、按“四不放过”和“三个一样对待”的原则，深入吸取事故教训，全面落实防范措施，严肃处理事故责任者。用血的教训对各级领导、管理人员和工人进行一次深刻的教训。措施完成时间：2003年5月25日，责任人：葛蜀山。
7、厂和车间两级班子都要对领导的安全意识、贯彻执行安全制度等问题从思想上进行一次深刻反思。确实牢固树立领导的安全第一思想和安全工作“五同时”的原则。措施完成时间：2003年6月30日，责任人：葛蜀山。
8、要从基础工作入手，对入厂安全教育、三级安全教育、转岗安全教育等进行一次全面检查。措施完成时间：2003年5月31日，责任人：廖敏元。
9、从事故中吸取教训、一定要从细制定、审批、落实基本建设和检修停车过程中评价措施与作业方案，确保不发生任何事故。措施完成时将2003年6月30日，责任人：廖敏元。
10、稳定情绪、振作精神、埋头苦干，靠加倍的努力和有效的工作来重塑信心，做好今后的各项工作，完成全年扭亏解困的考核指标。措施完成时间：2003年年底，责任人：火金三。