一、事故经过

2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。

二、原因分析

事故发生后，大庆市安全生产监督管理局立即成立事故调查组，大庆炼化公司配合事故调查组对事故进行调查和善后处理工作，化工与销售分公司也派人员于2月8日赶赴大庆炼化公司调查了解情况。经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，调查组确认这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。
 

（一）直接原因
李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。

   （二）间接原因
    1、聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；
2、聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改。
3、作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。
 

三、责任者处理

根据中油股份公司有关规定和《大庆炼化公司责任事故处罚标准》，大庆炼化公司结合事故调查组意见，对聚合物厂“2.7” 车辆伤害生产责任事故有关责任者作出严肃处理：
1、李艳春，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员，在执行特种工作任务的情况下思想麻痹、违章操作，是造成这起事故的直接责任者。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究责任；
2、李家良，综合加工车间装置安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；
3、李朔新、李秀秋，综合加工车间装置设备员，在此起事故中负有间接设备管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金每人2000元；
4、朱建华，综合加工车间装置副主任，在此起事故中负有间接管理责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金1500元；
5、姚树军，综合加工车间装置主任，该车间安全生产第一责任人，在此起事故中负有领导责任，给予撤职处分；
6、李宏宇，聚合物厂安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；
7、李顺培，聚合物厂主管生产安全副厂长，对员工的安全教育不够，在此起事故中负有领导责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金3000元；
8、刘锡明，聚合物厂主管设备副厂长，对设备在设计中存在的缺陷不能及时发现，管理不到位，在此起事故中负有领导责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金3000元；
9、任秋实，聚合物厂安全监督，对安全工作监督力度不够，给予行政警告处分，扣除其年度风险抵押金3000元；
10、佘庆忠聚合物厂党委书记兼副厂长，对安全生产负有管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金3500元，
11、李清涛聚合物厂厂长，作为专业厂安全生产的第一责任人，对安全生产工作重视不够，在公司范围内进行通报批评，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金3500元；
    12、刘惠春，公司质量安全环保处处长，对事故负有安全管理责任，给予罚款1000元，扣除其年度风险抵押金3500元，在公司范围内进行通报批评；
    13、侯丛福，公司安全总监，对事故负有监督领导责任，给予罚款900元，扣除其年度风险抵押金3500元，在公司范围内进行通报批评；
    14、魏强，公司主管安全副总经理，对事故负有安全领导责任，给予罚款900元，并扣除其年度风险抵押金4000元，在公司范围内进行通报批评；
15、董孝利，公司总经理，作为公司安全生产的第一责任人，对事故负有领导责任，给予罚款500元，并扣除其年度风险抵押金5000元；
16、于宝祥，公司党委书记，对事故负有管理责任，给予罚款500元，并扣除其年度风险抵押金5000元。
17、扣除聚合物厂和公司QHSE管理委员会成员全部风险抵押金179000元。

四、预防措施

吸取教训：

事故发生后，大庆炼化公司于2月8日早8时召开了全公司大调度会，通报事故情况，要求将这起事故传达到每一名员工，认真总结、汲取教训。2月9日下午15时，召开汲取“2.7”事故教训座谈会，会上，事故责任单位作了深刻反思，各生产单位都结合自己的生产实际情况，认真分析事故原因，吸取教训，提出了具体措施。2月13日下午，公司召开了安全生产委员会会议，根据事故“四不放过”的原则，依据有关规定从重从快处罚了相关责任单位及个人。2月14日，公司召开2003年度安全工作大会，对聚合物厂进行通报批评，并宣读了“2.7”事故的处理决定，同时总结了公司在安全管理工作中存在的一些问题：
1、安全生产责任制没有全面落实，“三违”现象仍然存在，深藏于领导干部、员工思想意识和内心上对安全的漠然和随意意识没有真正得到改正和铲除；
2、安全规章制度在基层没有真正得到贯彻执行，厂内机动车辆驾驶员驾驶车辆时没有戴安全帽，员工的安全自我保护意识需要增强；
3、对危险岗位的管理比较重视，忽视了辅助岗位的安全管理；
4、日常安全管理不到位，现场路面有冰没有及时进行清理；
5、对看似简单却蕴含重大隐患的操作过程没有进行风险评估和识别。

预防措施：

1、大庆炼化公司公司提出了2003年安全工作“四个必须”：一是必须全面落实安全生产责任制，严格检查、严厉处理、严肃兑现，坚决杜绝“三违”，树立起了“安全生产就是最大效益”的观念。建立健全了切实可行的安全生产保障措施；二是必须解决员工的培训问题，对5-15%的岗位员工进行脱产强化培训，提高岗位员工的操作技能；三是必须清理掉所有的外雇工，增强全员安全业务素质；四是必须与农民工依法签定合同，提高全员安全生产意识。
2、开展了安全大检查。2003年，人事、生产、设备等部门配合，开展了以分厂为单位，从岗位责任制落实、特殊工种作业、安全培训（活动）、应急计划演练、事故处理、岗位技能提高、HSE运行等方面的整顿工作，特别是加强了劳动保护及安全设施的全面检查，对爬梯，护栏、平台等易造成人员伤害的部位进行隐患排查，对高空悬挂的标语牌，警示牌等进行了加固处理。
3、加强对机动车辆的管理工作。一是对各单位的机动车驾驶员加强管理、加强教育、加强考核；二是严格遵守操作规程，严禁无证驾驶、酒后驾驶和超速行驶；三是禁止非岗位司机驾驶车辆，禁止学习、实习司机单独驾驶；四是严禁车辆带病作业或司机疲劳驾驶；五是禁止工程车辆违章载人行驶或作业；六是增强自我保护能力,做到“三不伤害”；七是加强特种作业专用设备管理，在对叉车进行专项检查，保证叉车车灯、刹车、喇叭等部件完好，运行车辆设施完好的同时，在所有叉车油门处增设了限位器，进一步限制车辆速度，固定了司机座椅，确保异常情况下座椅的牢固。