一、事故经过：

　　2001年1月20日12时28分左右，某带钢分厂的轧机顺利轧制了四个小时。热检工张某发现带钢质量有问题，证明轧辊的辊面已磨损严重，便向组长汇报该换轧辊了。逐级反映后，班长强某指挥加热炉停止出钢，准备换辊。调整工户某接到指令后停止了F5轧机。在F5轧机还在惯性旋转时，导位工刘某冒险越过轧机辊道，跳到了F5轧机连接杆西侧，准备拆卸连接杆。与此同时，早已做好吊拆连接杆护栏准备的天车已将吊具吊到了护栏上方，热检工张某随手挂钩，以手示意吊车将护栏吊走。天车工王某吊起护栏准备东移时，听到惊叫，有人被卷进去了。张某回头时发现工友刘某已经趴在了轧机连接杆上，不醒人事，当场死亡。

　　二、事故原因：

　　1、刘某安全意识淡薄，完全没有自我保护意识。在轧机还在旋转时就提前进入工作位置，是严重的违章行为。是造成此次事故的直接原因。

　　2、张某违反操作规程。在轧机还在旋转时就提前拆除了安全防护装置，是造成此次的主要原因。

　　3、现场管理混乱，满地油污。刘某可能是由于地面太滑，身体失去平衡向前滑倒，右手由于本能的寻找支点，伸进了正在旋转的轧机连接杆缝隙中而被绞入的，是造成此次事故的主要原因。

　　4、生产管理混乱，组织不严密。在轧机停机后，没有统一指挥，而是各行其事，谁也不顾谁，安全规程不详细。是造成此次事故的次要原因。

　　三、事故教训：

　　1、职工必须树立生命意识、健康意识和自我保护意识。在任何部位进入检修前都必须待完全停机后方可进行作业场所。

　　2、不要盲目追逐产量，要树立安全第一的思想，凡事要把安全放在第一位。

　　3、生产组织必须强化。作为一个生产单位，必须严格执行安全操作规程，才能维护正常的生产秩序。只有加强统一指挥，生产才能有条不紊的进行，才能稳步发展。