一、事故经过

　　2001年10月12日，辽阳石化分公司下属某厂1#炉N90（仪表控制系统）改造后，决定点1#炉，检验整个锅炉仪表控制系统是否存在问题。此时，机炉运行方式是：运行锅炉为2#、3#、6#、7#锅炉；运行机组为1#、4#、6#、7#、8#汽机。

　　2001年10月12日14时40分，该厂锅炉车间运行×班进行点1#炉的作业，然后进入烘炉、升压阶段（此阶段正常应持续5小时）。当时1#炉的甲、乙侧主汽阀门，01号阀门，02号阀门，乙侧04号阀门处于关位，甲、乙侧03号阀门，甲侧04号阀门处于开位（这种运行方式属于正常运行方式）。

　　1#炉点火后，由于1#炉甲、乙两侧锅炉车间管理的6个阀门电动极限未定（因8月份停产检修准备调整时，配电盘改造停电未进行），因此，锅炉车间准备借此机会，调整1#炉甲、乙两侧01号阀门的电动极限。锅炉车间运行×班员工受班长的安排，通知有关人员调整阀门的电动极限。

　　10月12日16时许，锅炉车间运行×班班长，电气车间2名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间9米平台处，准备调整1#炉甲、乙两侧的01号阀门。他们4人先调整了甲侧01号阀门后，到乙侧01号阀门进行调整作业。16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部分由保运工程处人员调整好。1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧01号阀门的电动极限。其他3人在乙侧01号阀附近等候。当电工离开乙侧04号阀门（事故点）10多米远时，乙侧04号阀门（当时该阀门内介质为高压蒸汽，温度为540℃，压力为9.19兆帕，该状态属于正常状态）的阀体从靠压盖法兰处突然断裂，阀门调节支架连同电动装置垂直冲上距9米平台约7.5米高的楼板，撞击出直径约1米的孔洞后，落在04号阀门西南侧2.8米处。该阀门上的电动装置等物件及附近管线的保温层四处散落，高压蒸汽从04号阀门破裂的阀体大量喷出。

　　现场的3人均不同程度受伤，将3人送至辽化医院时其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°烫伤面积为85%；汽机车间当班员工1人被高压蒸汽大量喷出产生的强烈噪声刺激为轻伤。

　　二、事故原因

　　根据辽阳市“10.12”事故调查组调查、认定，事故发生前该厂锅炉生产系统运行平稳正常，没有超温、超压的现象；调整甲、乙侧01号阀门电动极限的作业是正常的生产作业，与04号阀门突然爆裂的事故没有因果关系。

　　同时，04号阀门经中国科协工程联失效与预防中心检测认定：“阀门的爆裂是由于阀体上部的四合环键槽根部的应力集中处和键槽中的通孔内下侧的次表面疏松缺陷处同时产生了横向和纵向的低应力脆断导致的。阀体材料塑韧性差是导致低应力脆断的主要原因，而材料塑韧性差可能与原材料质量和长期运行过程中的损伤老化有关。同时，断裂部位的应力集中和铸造缺陷促进了阀门低应力脆断的发生。”

　　综上所述，“10.12”的事故发生，04号阀门的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而该阀门存在的“冲击韧性差、阀体材料的晶粒粗大且夹杂物多呈密集分布、阀体铸件中有砂眼和疏松的缺陷”等质量问题，是导致04号阀门突然爆裂的原因。

　　三、责任者处理

　　造成“10.12”事故的直接和主要原因是04阀门的内在质量问题，因此，“10.12”事故应由青岛某阀门厂生产的04阀门来承担责任。
　　公司通过法律程序向青岛某阀门厂索赔损失。

　　四、预防措施

　　1．迅速将“10.12”事故通报公司各单位，认真吸取事故教训。同时，决定今后不再购买青岛某阀门厂生产的阀门。
　　2．公司有关单位对运行的高压阀门要加强检查，发现异常情况及时予以更换。同时对青岛某阀门厂生产的正在运行的阀门要列出计划，分批进行更换。
　　3．在高压阀门处，特别是在对青岛某阀门厂生产的正在运行的阀门处作业，要加强现场阀门的监护，发现异常情况要及时将作业人员撤出来；同时要尽量缩短作业时间，工作结束后，作业人员要立即离开现场。