一、事故经过

　　2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司炼油厂污水车间开始对污泥沉淀池进行清污泥作业，用泵往池外抽污泥。16时40分左右，污泥即将抽干，剩下的污泥用水稀释后再抽。这时该车间运转二班班长，一班班长等人往池内注消防水。注水结束后（此时二班班长站在池内临时搭设的铁梯子上，一班班长等人站在池上边），当二班班长转身准备从梯子往上上时，由于梯子有油污，不慎滑跌落入沉淀池内（池内污泥水深约1.5米）。站在池上边的一班班长马上下去抢救，头部不慎撞到池壁上也落入池内。现场的其他职工急忙将二人从池内救出，并送往医院抢救。一班班长于当晚脱离危险；二班班长经过抢救无效，于7月27日5时30分死亡。

　　二、事故原因

　　1．二班班长安全意识不强，思想麻痹，进入危险场所没有意识到潜在的危险；自我保护意识不强，没有考虑梯子上有油污很滑，就转身上梯子，导致不慎跌入污泥水中，这是事故发生的直接原因。

　　2．污水车间在这次清池前没有制定具体的安全措施方案，没有向员工进行安全交底，缺乏应有的安全防范措施；有章不循，没有办理作业票，这是事故发生的主要原因和管理原因。

　　3．该车间和该炼油厂平时对车间员工安全管理和安全教育不到位，管理不严，规章制度落实不好，部分人员安全职责不清，部分基层领导和员工安全素质较差，这也是事故发生的一个原因。

　　三、责任者处理

　　1．二班班长由于平时安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识极差，是这起死亡事故的直接责任者，因李已死亡，不予处理。

　　2．负责这项清池工作的污水车间副主任，在这次清池前没有制定具体的安全措施方案，没有向员工进行安全交底，缺乏应有的安全防范措施；没有按规定办理作业票，对这起事故负有主要领导责任，给予行政撤职处分。

　　3．污水车间主任平时对员工安全教育、安全工作抓得不到位，贯彻规章制度督促、检查、落实不到位，对这起事故负有重要领导责任，给予行政记过处分。

　　4．该炼油厂主管副厂长对车间安全管理、对员工安全教育不够，安全规章制度执行不严，安全管理不细，对这起事故负有领导责任，给予行政警告处分。

　　5．该炼油厂厂长、党委书记抓安全管理工作力度不够，负有一定的领导责任，给予通报批评。

　　四、预防措施

　　1．为了吸取这起伤亡事故的教训，进一步提高全厂领导和全体员工的安全意识，认真贯彻执行各项安全规定，以这次事故为重点，要对全厂职工进行一次安全教育，并对全体员工进行一次安全考试。厂部对车间主任、车间安全员办一期安全培训班，重点学习有关安全规章制度。

　　2．在全厂范围内开展一次查“安全第一”思想，查规章制度落实，查安全隐患整改，查“三违”现象是否存在的安全大检查。

　　3．要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格按规定办理各种作业票，认真吸取这次事故教训，举一反三。今后在进行动火、进入有限空间、临时用电等直接危险作业前，必须制定安全技术措施方案，向员工交底、并予以落实，才能作业。

　　4．要进一步强化管理，对全厂的安全管理制度进一步修改和完善，并组织全体员工认真学习、掌握，明确、落实自己的安全职责，杜绝违章指挥、违章作业，确保全厂安全生产。