一、事故发生单位概况

㈠煤矿概况

蛇形山煤矿位于涟源市枫坪镇观山村境内，始建于1984年，2008年7月由娄底市煤炭科学研究设计院进行了技术初步设计，其技改设计已经娄底市煤炭局于2008年8月18日以娄市煤生监[2008]198号文予以批复，安全设施设计由娄底煤监分局于2008年8月18日以娄煤安监［2009］26号文予以批复，煤矿技改工作已基本完成。

蛇形山煤矿共有股本金1579万元：刘应辉307万元，其他由彭玉平、曾孝文、周海祥、朱华庄、梁全德、颜如根、刘志清、吴中和8人各占159万元。

蛇形山煤矿由周海祥担任法人代表，负责对外协调；曾孝文担任矿长，负责矿井全盘工作；谢海球担任生产副矿长，负责生产布局、劳动力组织管理工作；曾孝贤担任安全副矿长，负责安全管理和安全培训工作；戴拾明任技术负责人，负责技术管理工作；谢超初担任防突副矿长，负责防突管理工作；由安全副矿长曾孝贤、生产副矿长谢海球和防突副矿长谢超初担任井下跟班矿长，分三班轮换下井在现场跟班；下设安检组，由周凤成任组长，配有4名安全员兼瓦斯检查工（谢有成、刘新根、谢新光和刘新建）。事故当班跟班矿长为谢超初，安全员兼瓦斯检查工为周凤成。煤矿共有职工89人。

蛇形山煤矿的《采矿许可证》（证号C4300002009121120051583）和矿长曾孝文的《矿长资格证》（43090305）和《矿长安全资格证》（08143010001286）尚在有效期内，《安全生产许可证》和《煤炭生产许可证》已过有效期，《工商营业执照》已通过年检。

㈡矿井基本情况

1、矿井开采技术条件

矿井开采龙潭组煤层，共含煤3层，2煤层为主采煤层。2煤层为黑色，粒状～条带状结构,半暗～半亮型煤，硬度小,脆度大,易碎成粉末,结构简单，厚1.1～2.1m，-120m水平以下平均厚1.67m，属稳定煤层。

2煤直接顶板为深灰色、薄层状砂质泥岩、泥岩，一般厚12m，顶板较为松软，随采随落，属1级顶板;老顶为灰色细砂岩，薄～中厚层状，不易垮落。2煤层直接底板为细砂岩，薄～中厚层状细砂岩，石英为主，较坚硬。

矿井2009年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2010]9号文件，矿井属煤与瓦斯突出矿井，该矿相对瓦斯涌出量为37.29m3/t，煤尘有爆炸危险性，煤层不易自燃。

矿井正常涌水量为5.5m3/h，最大涌水量为15 m3/h，水文地质条件属简单类型。

2、矿井生产系统

矿井采用斜井开拓。主斜井井口标高 +148.20，坡度32°，落底标高为-96.4m，全长462m，料石砌碴支护。风井井口标高+149.07，倾角为32°,落底标高为-96.48m，斜长463m，净断面为4.36m2，料石砌喧支护，在西翼一水平上区段（标高-210m）按设计布置有1122工作面。

矿井采用中央并列式通风方式，风井安装了两台YBK56-Ⅱ-4-№13轴流式通风机，配套电机额定功率为55kw。

3、矿井作业制度

矿井采用二班作业制：一班，8时-16时；二班，16时-24时。

㈢安全监管情况

2009年12月29日，涟源市人民政府组织有关部门对蛇形山煤矿进行技改工程竣工验收，验收时发现煤矿技改工程尚存在“1122工作面机、风巷高度只有1.4m”等17条安全隐患，责令矿井进行整改。2010年元月15日，涟源市煤炭局吴设光和宋全明一行4人再次对蛇形山煤矿技改工程进行验收，验收时发现存在“1122工作面机巷断面不足”等共计10条隐患，责令煤矿进行整改。

㈣事故地点概况

事故地点发生在1122工作面机巷。1122工作面是矿井技改工程首采工作面，于2009年9月30日布置完毕，尚未试采。1122工作面位于矿井西翼一水平上区段3石门和4石门之间，开采2煤层，此处2煤层倾角450，煤层厚度1.3m。

1122机巷标高-208m，全长42m，采用梯形木棚（四门衬）支护，巷道高1.3m、宽1.1m，铺设了一台5.5kw的V型刮板运输机。

针对2009年12月29日涟源市人民政府验收时指出的1122工作面机巷断面高度不够的问题，蛇形山煤矿于2010年元月6日编制了《蛇形山煤矿1122机巷断面扩大维修安全技术措施》准备进行扩修，扩修后机巷高1.6m，宽1.6m，仍采用木支护。扩修安全技术措施没有组织施工人员进行贯彻学习。元月7日开始进行扩修施工，至事故发生时，该巷道已扩修20m。

二、事故发生经过和事故救援情况

㈠事故发生经过

2010年1月25日20时，防突副矿长谢超初主持召开进班会。当班进班8人，分2个地点作业：-300m水平井底水仓砌碹作业3人，1122工作面机巷扩刷维修作业3人(大工匡应,小工周光从,曾建兵),管理人员2人（带班矿长谢超初，安全员兼瓦斯检查工周凤成）。

20时30分，作业人员乘坐人车开始下井。21时，匡应、周光从和曾建兵到达1122工作面机巷作业点，大工匡应负责扩修，小工周光从负责搬运材料，小工曾建兵负责在-210南大巷推车。21时10分，带班矿长谢超初和安全员兼瓦斯检查工周凤成到达1122工作面进行检查，检查时看到维修巷道前方出现3处顶梁折断，大工匡应正在进行扩修（扩修时一般采用直接拆除原有支架），维修完的巷道支护整齐，进行了抬栌加固，巷道完好。谢超初交待完安全注意事项并在此处盯守20分钟后前往-300m水平水仓扩修工作面进行检查。

23时30分，小工周光从第四次搬运坑木进入行人上山2m处时，听到1122机巷传来“轰隆”声，心想里面可能出事了，便跑到机巷扩修地点查看，看到机巷作业点被垮落的矸石堵塞，大工匡应被冒落的矸石掩埋。

至此，事故已发生。

㈡事故救援情况

事故发生后，周光从立即跑到运输大巷找到推车工曾建兵，告诉他1122机巷出事了。然后两人又立即去外面找人来救援。周光从在-300水仓处找到了值班矿长谢超初和值班长（兼瓦检员）周凤成，向谢超初和周凤成报告了事故情况，谢超初立即组织人员赶到1122机巷进行救援，同时安排人员到行人下山信号室打电话向地面报告了事故情况。

23时30分，地面接到事故报告电话后，生产副矿长谢海求和安全副矿长曾孝贤带领5名防突队员于1月26日0时10分赶到事故地点参与抢救。

抢救人员采用强行出矸的办法施救，在支好二架支架、出矸12车后发现冒落区里面有矿灯光，抢救人员轮流作业继续清挖，支好第三架棚子并抬好一付栌后，又继续出矸6车后找到了匡应，匡应被一付边栌卡住颈部仰卧在巷道的右帮，其头朝外，没有了呼吸。11时30分匡应救出，救出时身体没有外伤，人已死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失34万元。

四、事故原因及性质

㈠事故直接原因

1、1122机巷沿2煤布置，顶板为泥岩、砂质泥岩，抗压强度低；1122机巷于2009年9月30日布置完成，由于顶板压力大，维修不及时，部分支架出现断梁折柱，具有极大的冒顶危险性。

2、大工匡应维修作业时违反操作规程，在没有采取抬栌、架设前探支护等方式加固维修地点支架情况下，违章撤除原有支架抬栌，使得巷道顶部松动离层的矸石突然冒落，将其当场压埋致死。

㈡事故间接原因

1、顶板管理不到位。一是巷道维修时，没有安全生产管理人员现场盯守；二是没有按照批准的技改设计施工，技改工程首采工作面的机巷仍使用支撑力小的木支护；三是扩修作业当头只安排一名大工维修作业，没有安排专人观察顶板及支架变化情况；四是平时对职工违章作业行为处罚力度不够。

2、技术管理不到位。编制的机巷维修安全措施内容不具体，没有对支护材料的规格、特殊地段加强支护措施提出具体要求；没有组织施工人员学习和考试。

3、安全管理人员和特殊工种作业人员配备不足。一是事故当班没有专职值班长，由瓦斯检查员兼任值班长；二是瓦斯检查员兼任安全检查员，且只配备了4人，数量不足。

4、职工安全教育培训不到位。一是对新入矿工人只培训了一天，培训时间少于72小时；二是全员轮训质量不高，内容不全，职工安全意识淡薄；三是安全副矿长、防突副矿长和部分特殊工种作业人员证照过期，没有及时复训。

㈢事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

五、责任划分及对责任者的处理建议

㈠建议不再追究责任的人员

1、匡应，大工。维修作业时违反操作规程，在没有采取抬栌、架设前探支护等方式加固维修地点支架情况下，违章撤除原有支架抬栌导致事故发生。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

㈡建议给予行政处分、行政处罚的责任人员和单位

1、周凤成，事故当班安全员兼瓦斯检查员。维修作业时没有在现场盯守，没有及时制止职工违章作业行为。对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议撤销其瓦斯检查工操作证和安全员资格证。

2、谢超初，防突副矿长、事故当班带班矿长。巷道维修时，没有安排安全生产管理人员现场盯守；维修作业当头没有安排专人观察顶板及支架变化情况；对职工违章作业行为处罚力度不够。对事故发生负有重要责任。比照《安全生产违法违纪行为处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销其副矿长职务。

3、曾孝贤，安全副矿长。对职工安全教育培训不到位；对职工违章作业行为处罚力度不够。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议自事故调查报告批复之日起暂停安全生产管理人员资格证1个月。

4、戴拾明，技术负责人。编制的机巷维修安全措施内容不具体，没有对支护材料的规格、特殊地段加强支护措施提出具体要求；没有组织施工人员学习和考试。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议自事故调查报告批复之日起暂停安全生产管理人员资格证1个月。

5、曾孝文，矿长。技改工程首采工作面的机巷仍使用支撑力小的木支护；安全管理人员和特殊工种作业人员配备不足。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%的行政处罚。

6、周海祥，法人代表。技改工程首采工作面的机巷仍使用支撑力小的木支护；安全管理人员和特殊工种作业人员配备不足。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予上年年收入30%的行政处罚。

7、蛇形山煤矿。顶板管理不到位发生死亡1人顶板事故。决定由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局责令暂停技术改造施工，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定进行处罚。

六、事故防范和整改措施

针对涟源市今年以来事故多发的不利局面，涟源市人民政府及煤矿安全监督管理部门要进一步加强煤矿安全监管工作，举一反三，督促全市煤矿认真吸取蛇形山煤矿“1.25”顶板事故教训。

（一）蛇形山煤矿必须落实企业主体责任，加强安全管理。

1、针对1122工作面机巷，蛇形山煤矿必须编制有针对性的安全技术措施，组织施工人员贯彻学习，并经考试合格，方可严格按照已批准的设计和安全措施组织巷道扩修，严禁使用木支架支护，巷道断面必须达到《煤矿安全规程》第五十条规定的要求。

2、蛇形山煤矿必须按照事故调查组提出的整改措施和要求进行认真整改，并制定整改方案，落实整改措施和安全技术规定；隐患整改到位后严格按照湘政办明电6号的要求组织技术改造施工。

3、加强顶板管理。一是科学合理选择开采方法、支护材料和支护工艺，淘汰落后的木支护和巷道式采煤方法，将支护材料和工艺改革作为防范顶板事故的关键手段；二是对在用巷道必须及时加固维护，并定期巡检，发现巷道变形、支架损坏时，必须及时维修、更换；三是进行巷道维修时，必须编制有针对性的安全技术措施，并组织施工人员学习和落实。

4、健全安全生产管理机构，落实安全生产管理责任。蛇形山煤矿必须健全安全生产管理机构，配备必要的安全管理人员，并保证持证上岗，明确安全生产管理人员的职责和义务，权责一致，奖惩分明，制定切实可行的经济处罚办法和制度，严惩违章指挥、违章作业等“三违”行为，对采掘、维修作业必须安排安全生产管理人员现场盯守，有效监督和及时制止职工的违章作业行为。

5、配齐安全生产管理人员和特种作业人员，加强对职工安全教育培训。蛇形山煤矿必须配齐值班长、瓦斯检查员和安全员等安全生产管理人员，同时要确保对新入矿工人72小时的入井前强制性安全教育培训，对在职职工进行上岗前培训和定期轮训，确保从业人员具备必要的煤矿安全知识，熟悉本煤矿自然灾害的特点和相关的法律法规知识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章作业行为。

（二）涟源市人民政府及煤矿安全生产监督管理部门要切实加强对整合技改扩能矿井的安全监管和技术指导。

1、对竣工验收不合格的矿井，必须督促煤矿矿主严格按照验收所提出的问题，编制好切实可行的安全技术措施和整改方案，逐条逐项进行整改，确保整改施工安全。

2、加大对整合技改扩能矿井的检查、指导。督促煤矿企业及时编制和报批技改扩能设计和安全设施设计，指导其严格按批准的设计制定好施工方案，严格对照施工，督促煤矿加快技改工程进度。

3、加强对全市所有煤矿监督检查，严防因煤炭市场形势看好，煤矿企业违法违规超能力超定员组织生产。确保春节和两会期间的安全工作，切实做好春节放假期间矿井检修安全工作和节后复产、复工验收工作。