1988年5月4日，某铸铁厂机动科钳工陈某某，在制芯一车间检修二号立式烘炉后，因头伸入进芯机下边检查，被挤在进芯机托架与立柱之间，造成颅骨骨折和严重脑挫裂伤，经抢救无效死亡。

　　一、事故经过

　　5月4日8时50分许，二号立式烘炉操作工赵某某发现进芯机有毛病，就向当班班长姬某某反映。姬某某检查后，发现进芯机电磁阀的牵引连接螺帽脱落，就到机动科叫来钳工陈某某进行修理。修好后开始试车，进芯机进第二板芯子到位，设备运转正常。陈某某说“好了”，就离开了电磁阀处。姬某某继续工作。过了一会儿，车间带班工长崔某某来到二号立式烘炉处，发现电磁阀调整螺帽不到位，就面朝东站着动手调整，姬某某在一旁帮助调整螺帽。调整好，放下电磁阀，进芯机退回。这时赵某某往北去准备开炉，发现陈某某头部被挤在进芯机托架与立柱之间，人已经昏迷，于是急忙将陈某某送往医院抢救，经诊断为颅骨骨折和严重脑挫裂伤，次日经抢救无效不幸死亡。

　　二、事故分析

　　造成这起事故的直接原因。是钳工陈某某在调整电磁阀牵引连接螺帽后，未与任何人打招呼，头部伸入进芯机危险区进行检修，结果造成伤害。造成事故的间接原因，一是车间带班工长崔某某和当班班长姬某某，在调整螺帽过程中，没有认真观察进芯机周围状况。二是工厂和车间领导没有牢固树立“安全第一”的思想，在经济承包的新形势下，安全管理上要求不严，措施不力，对职工安全娇艳不够。

　　三、事故教训与防范措施

　　在这起事故中，涉及到对维修工的安全管理与维修工自身安全意识。一般来讲，维修工由于工作时间、工作地点、工作对象都处于不确定状态，安全管理的难度较大，同时维修时又会遇到各种复杂情况，因此，维修工发生伤害事故的可能性要比其他作业工人高;如果本人安全意思差，不注意安全，发生事故的概率就会更高。在各类事故统计中，维修过程发生的事故占有相当大的比例。为了预防维修过程发生事故，许多企业制定有维修作业制度，并且要求维修作业时必须有两名维修工，或者临时指定一名操作工做帮手，以防止意外的发生。在这起事故中，事故的发生与维修工单独作业有关，如果另外有人在维修时进行监护，事故就可以避免。

　　在防范措施上，一是加强对安全生产工作的领导，认真落实各项安全生产规章制度，抓好安全文明生产，搞好危险作业的安全监护，及时排除隐患，严格制止违章，杜绝重大事故发生。二是加强班组安全基础工作，狠抓班组建设，认真落实安全活动，树立“安全生产，人人有责”的思想，遵章守纪，切实执行班组安全生产互保公约，做到安全文明生产。三是要认真吸取教训，有针对性地制度维修安全管理制度，推行维修监护制，预防类似事故的再次发生。