2010年3月1日8时40分，徐矿集团张双楼矿负750水平西二运输大巷掘进工作面发生一起事故，造成一名工人死亡，直接经济损失30万元。

事故发生后，江苏煤矿安全监察局徐州监察分局组织徐州市安全生产监督管理局、徐州市公安局矿业分局、徐州市总工会、徐州市九里区人民检察院和徐州矿务集团有限公司等单位成立了张双楼矿“3·21”事故调查组。

事故调查组对事故现场进行了勘察，对事故相关人员、资料进行了调查和取证。经过认真分析，事故调查组查明了事故经过、原因，确定了事故性质，提出了对事故有关责任人员的处理建议和事故防范措施。江苏煤矿安全监察局徐州监察分局对这一事故作出了相应处理。

事故经过

3月21日早班，张双楼矿掘进五区主管区长苗升金主持召开负750水平西二运输大巷工作人员班前会，向当班人员讲述了有关安全注意事项，并布置了当班工作任务，安排负750水平西二运输大巷正常掘进。早班代班班长朱宏基安排电瓶车司机朱建宗开电瓶车，跟车工鹿波负责维护并开耙装机。3人在料场处将锚杆和金属网装入一辆矿车内，然后朱建宗用电瓶车将该车顶至耙装机外30m处停下，将夜班遗留的9辆空矿车与电瓶车连接后便向耙装机处顶车，直到将车辆顶在耙装机上，车辆发光“咣”的一声并回弹后方才停车，然后下车向外面走去。安监科早班瓦安员王建国准备进入迎头检查瓦斯，当行走到耙装机处时(8时40分左右)，发现鹿波头部受伤躺倒在地上，便立即打电话向矿调度室汇报。矿调度室接汇报后，立即通知救护队及井口保健站医生，同时通知相关矿领导及职能部门管理人员赶赴现场组织抢救，鹿波经现场抢救无效死亡。

事故原因

经调查分析，这是一起因职工安全意识差，个体不安全行为造成的责任事故。事故直接原因是维护员兼跟车工鹿某在电瓶车向前顶车运行过程中，到耙装机调向滑轮处察看，被矿车挤在耙装机横梁处致死。事故间接原因是电瓶车司机一次顶10辆矿车，且矿车内有金属网遮挡视线，顶车时没能发现耙装机调向滑轮处有人。掘进五区安全管理不到位，现场工作安排不细，把关不严。

为杜绝类似事故发生，江苏煤矿安全监察局徐州监察分局提出了防范措施和建议：

1、要求张双楼矿由主要负责人牵头，立即组织一次全方位的安全生产大检查，对检查出来的隐患和问题，必须按隐患整改“五落实”的要求立即整改，对危及人身安全的必须停产进行整改，并举一反三查找安全管理上的漏洞，严肃查处干部安全不履职行为。

2、要求张双楼矿立即开展一次安全形势教育活动，结合以前的事故案例，组织全体职工对照岗位要求和标准，查找差距、堵塞漏洞、落实责任，同时，要加强对职工的基本操作技能和岗位工种应知应会安全知识教育，强化班组管理，认真落实班组长现场安全管理第一责任人的责任。

3、建立健全并严格落实班前确认制度，作业人员接班后，必须认真排查安全隐患，并进行安全确认，凡现场存在隐患的，谁同意开工，就追究谁的责任。

4、运输作业人员必须严格遵守操作规程的规定，按照规定上岗作业，对运输过程中牵引车辆的数量、行车速度以及作业过程中的联系方式等必须在作业规程和施工安全技术措施中明确规定，并在现场落实、兑现。