一、事故经过

　　 某日，催化装置夜班班组接班后，岗位人员执行24小时生产现场不间断巡检，0：51分左右，反应内操巡检至钝化剂机泵处，发现冷换区冒油烟气，立即去核实情况，看到E2215下有红光，判断为着火，紧急报告，并把钢鞭胶管拉到现场投用蒸汽灭火，随后班长带领其他岗位人员迅速赶到现场。车间值班人员接到通知后赶到现场参加应急工作。一方面，采取干粉灭火器、蒸汽等措施灭火，一方面判断泄漏着火点在油浆热路调节阀处，按照事故应急救援预案，紧急 关闭此调节阀的上游阀门和下游阀门。在关阀门的过程中，发生砰的一声爆燃，地面着火火势增大，泄漏量增大，人员立即撤离危险区域。由于火势太大，按照紧急停工处理，由操作室人员报火警119、报生产调度。火警信息迅速传递，消防队赶到后，迅速投入灭火战斗。公司在家领导火速赶到现场，指挥灭火，各部门人员迅速参与灭火工作。约1：30分左右火势缩小，消防队抓住时机强攻灭火，于1：52分余火全部扑灭。

　　在此期间有关领导和人员迅速采取了堵截外排水沟等措施，防止了环境污染事故。

　　经查看现场，着火烧坏调节阀2台，部分信号线烧坏，阀门过火3台，直接经济损失约3.5万元。无人员伤亡，未造成环境污染事故。

　　二、事故原因分析

　　1、查看着火后现场，油浆热路调节阀处，烧损较重，此调节阀烧坏，调节阀前端垫片突出。经对油浆热路调节阀组解体检查，调节阀芯已磨掉，调节阀上游法兰磨蚀严重，其中上下两处已磨损至密封面外沿。今年催化装置油浆固含量长期较高（16.3至＞25.4 g/L），且在调节阀TV-1101A处缩径油浆线速增加，磨损密封端面，造成泄漏并使密封垫片突出，泄漏量加大，泄漏油浆的热量不能及时散失，泄漏出约 310℃高温油浆自然着火（油浆自燃点230℃）是造成此次泄漏着火的直接原因、主要原因。

　　2、油浆系统的固含量持续较高，为安全生产的隐患项，尽管制定了监护运行的方案及事故应急救援预案，但未能从根本上解决油浆固含量高的问题，油浆系统在较高的风险下运行，在管线的弯头、流量仪表、变径等处油浆流速及流向变化较大的地方，冲刷严重，易发生泄漏。近期，已经发生油浆系统磨穿多次，经巡检及时发 现，及时处理，未使事态扩大，由此说明发生着火事故的风险在增大。在生产运行管理中，对重点风险点的事故风险认识和控制措施不充分，是事故发生的间接、重要原因。

　　原油浆取样口从排凝取样，有一次职工取样开阀门不出，开打后油浆喷出，正好地下是消防地沟。造成油浆遇水飞溅，取样人手烫伤，黄烟滚滚。紧急切断油浆流程，未造成着火事故。