1992年10月27日16时30分，兰化公司化肥厂压缩车间3号压缩机因故障停车，同时将3号水洗塔停下，准备开塔检查瓷环损坏和淤泥堵塞情况。晚上，用氮气开始对塔内煤气进行置换。28日9时，氮气置换合格后交检修拆开水洗塔大盖，车间安排水洗化工段长检查瓷环损坏情况后，用“倒洗法”清洗3号水洗塔内的淤泥。到11时30分，检修工拆掉了水洗塔喷头与大盖。

　　28日13时10分，工段长和白班化工甲到塔平台检查塔内瓷环损坏情况。13时15分，车间生产主任也到塔顶检查，并说瓷环损坏不严重，倒洗一下就可以复位了，说完后去了别处。工段长在没戴面具的情况下，进塔捡出两桶碎瓷环，出塔后安排用水对塔倒洗。第一次洗得不理想，又进行了第二次。第二次倒洗时，因塔内已经充水，水阀又开度过大，使塔内一些瓷环冲出，部分护壁木板位移，有些木板被夹裹在瓷环中。倒洗后未排水，工段长就安排清理木板工作，并让化工甲去事故柜中拿两台氧气呼吸器来。这时化工乙提出叫主任看一下再干，工段长便把生产主任找来。主任看了塔内情况，同意将木板捡上来，并交待要打开塔下人孔再干（意思是进行空气置换）。工段长说就几块木板，人孔不要打了，戴上面具就行了。这时甲已背了两个氧气呼吸器来到塔顶平台，甲戴了呼吸器准备进塔，主任检查了面罩的密封性和气瓶压力。甲进塔后开始捆绑木板（作业面距塔顶大盖孔2.8m），主任看着吊完第一钩后去了别处。甲在塔内继续作业，吊了七、八次木板后，工段长问甲感觉怎样（此时约14时40分），甲用手示意要求出塔，工段长立即让人落下电动葫芦钩头，甲用手去抓钩头没抓着，便拉下面罩想去抓，但面罩一拉下人就倒下了，工段长见状要进塔去救，乙喊要戴面具，但工段长未听，抓住电动葫芦钩头就下塔，进塔后就去抱甲，但感到不适，便向上打手势要呼吸器，塔外的人将另一只呼吸器扔了下去，刚打开氧气瓶的活门，但已无力戴上面罩，也随即倒下。14时55分接到报警后，气防站和其他人员于15时10分将两人救出，经医院抢救终因深度窒息，两人于16时50分死亡。

　　事故原因：

　　1、塔内水中溶解的二氧化碳等气体仍在解析，事故后采样分析，塔内二氧化碳为39.3%，氧气12.2%，氮气和氩气42.4%，一氧化碳 1.0%。

　　2、对倒洗工艺的可行、安全可靠性和水量大小等缺乏认真考虑。事故前，第二次倒洗将水洗塔炉壁板冲坏，不得不改变原倒洗后封塔的程序，必须进入清理。

　　3、在进塔清理前，未办理进入容器的安全作业票，又没对排放水和塔内进行检测。在没有准备安全绳、没有明确监护人的情况下，临时决定戴呼吸器进塔，致使甲窒息后，因没系安全绳而不能将其及时救出。塔外的工段长急于救人，忽视自我保护，致使事故扩大。

　　4、人员素质差，应变能力低，操作工未出塔就摘掉面罩纯属无知。