2006年7月21日18:30，天津某冶金集团有限公司烧结厂料场车间上夜班的甲班工段段长侯××接到当日下午副主任宋××，在交接班记录上留交的作业通知：“2#翻车机托轮下面的矿槽，从今晚开始每班必须清干净，白班夜班都的清”。侯××组织当班人员1O人于7月21日19:30分左右，开沿矿槽北侧内壁由上至下进行清理作业。2l时左右，当日值夜班的副主任宋××到达作业现场，因身体不适，于23时左右离开。期间对错误的作业模式没提出整改要求。7月22日凌晨l点25分，当清理接近到下料口时，料槽壁南侧粘料发生“滑坡式”溜料，将正在清料的李斌埋入料中。侯××立即组织现场人员进行抢救，同时通知操作室要救护车。救出后及时送往医院，经全力抢救无效，死于呼吸循环衰竭。

　　在事故调查中发现，烧结厂料场车间在检修作业中监控不到位，没有落实“危险作业管理制度”，对清矿槽作业的溜料危险性认识不足，针对性措施不利等原因造成责任事故。原因分析如下：

　　1.烧结厂料场车间在本次清矿槽作业过程中，从作业指令下达到作业至事故发生。没有严格执行安全生产“五同时”和烧结厂《危险作业管理制度》中的审批程序和制定落实安全防范措施的要求，是这次事故的主要原因。

　　2.烧结厂料场车间，在本次清矿槽作业中，制定了沿槽北侧内壁向下清料的作业模式。没有对其它三侧内壁粘料的处理要求。指使作业模式产生了事故隐患，是这起事故的直接原因。

　　3.烧结厂料场车间，没有将《危险作业管理制度》在车间内认真进行宣传和贯彻，致使职工对本次作业存在的溜料危险性不清，而且在本次作业过程中没能落实《危险作业管理制度》的相关要求，是这次事故的主要管理原因。

　　4.烧结厂将清矿槽作业确定为危险作业，但长期没能执行审批程序，有关监督管理人员监督不到位，是这起事故的直接管理原因。

　　5.这次事故反映了烧结厂在安全生产规章制度的完善、安全要求的监督落实、危险辩识控制等方面存在漏洞，是这起事故的管理原因。