1.事故概述

　　某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途径某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20min 后，在烈日的暴晒下，1只200kg钢瓶突然爆裂，泄露的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至中心医院救治。

　　事故发生日，当地平均气温为35℃，最高温度为38.7℃。事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200kg，4只为50kg。200kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200kg瓶内尚有残余液氨31kg;4只50kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有关证件。钢瓶运输过程中没有遮阳措施。

　　气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氨操作的相关记录，无法真实反应卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。

　　满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户左右现场，卸氨后约11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20min;卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量措施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。

　　在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。

　　破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿筒体中部纵向破裂，长约710mm，宽约50mm，距下焊缝约410mm。破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3.1mm。筒体周长约1978mm，破口最大处筒体周长约 2030mm。

　　事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处。

　　对事故瓶筒体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。

　　2.事故直接原因

　　1)气瓶内存有过量气体(液氨)。

　　2)液氨钢瓶超期使用，严重腐蚀。

　　3)最高气温促发事故。液氨钢瓶运输过程中没有遮阳措施是发生事故的直接原因。

　　3.事故间接原因

　　1)充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录;

　　2)用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程;

　　3)对驾驶员和押运员培训不到位;

　　4)有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。

　　4.预防措施

　　1)充装单位对充装环节应当严格管理。

　　2)用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。

　　3)运输单位应当严格按照《气瓶安全监察规程》规定运输，对运输和作业人员应当进一步加强安全教育。

　　4)有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。

　　5)有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。

　　6)有关部门要加强气瓶充装人员(含充装前检查人员，下同)的监督管理工作。