一、事故概述：

２００４年１２月２６日，位于常州市武进区横山桥镇的春江公司生产车间一台１５００Ｌ的反应釜正在进行化学品试验生产，上午９时３０分许，车间负责人兼反应釜操作工安排人员往反应釜内加入亚磷酸，约１２时反应釜开始升温，炉内温度升至１２０℃时开始滴加乙酸酐，１时３０分许，反应釜突然发生爆炸，浓烟滚滚，车间的玻璃全被震碎，灰尘和化学品微粒弥漫了整个厂区，发出难闻的气味。车间门口倒下二名衣着所剩无几的女工，车间里，只见一工人半侧身倒在车间门角边不能动弹，身上衣服基本被烧光。不久，警车、救护车、消防车呼啸而来，３名受伤员工先后被送住镇医院，又转送至常州市第一人民医院，经医生多方抢救无效，３人先后死亡。

春江公司是一个村办化工厂，对于公司经理杨志伟来说，发生爆炸完全是意外。试验新产品竟然把人命也搭上了，他百思不得其解。厂里经常使用一种化学制剂羟乙基叉二膦酸（ＨＥＤＰ），ＨＥＤＰ是一种水处理剂，即缓蚀阻垢剂。过去，这种化工原料一直在外在购买，为了节约生产成本，厂里决定由自己生产。公司技术人员从电脑公共资料网上下载了ＨＥＤＰ的生产工艺，根据该提示，厂里组织技术人员对工艺流程在试验室里进了３０多次试验。试验顺利提取了ＨＥＤＰ，试验也没有发现什么异常现象。杨经理认为，ＨＥＤＰ的工艺流程并不复杂，将亚磷酸投入反应釜，再将醋酐酯抽入高位槽。将三分之一醋酐直接放入炉内。开启负压带气加温到１２０℃时，再将剩余的三分之二醋酐平稳滴入反应釜内，温度控制在１２０℃。滴液４小时后，保温２小时，将羟基乙叉二膦酸脂注入，就可以出产品。试验室试验表明，生产ＨＥＤＰ的生产过程和各种原材料都十分稳定。生产ＨＥＤＰ有二种主要原料，一种是亚磷酸，厂里用的是纯度为９０％的液态亚磷酸，是具有一定腐蚀性遇水溶解的物质，自身不会爆炸，在化学反应时温度可以由人工控制，通过温度计就可以知道炉内温度，生产ＨＥＤＰ炉内温度并不很高，只要控制在１２０℃以内，如果温度过高就加冷却水冷却。醋酸酐更加稳定，只有遇到明火才发生燃烧。

在由技术人员对该工艺流程制定了一套操作规程后，杨经理决定进行中试。所谓中试，就是在生产车间进实验生产，但只投半炉料，试验如果成功，证明生产工艺成熟，就可以投满料批量生产。为了确保试验和生产取得成功，厂专门购买了新锅炉。新锅炉的冷凝管上装了软接头、防爆膜，如果炉内压力过大，温度超标，软接头和防爆膜就会冲破达到减压目的。杨经理还担心自己厂里人对新化工设备了解不多，专门请了一家老化工厂企业有经验的技术工人帮助安装设备。接受中试任务的是该厂车间负责人兼反应釜操作工杨忠良，这也算是厂里的“高材生”了，因为他受过化工专门培训，是取得化工操作上岗证的技术工人。中试，就这样在杨经理的精心安排下开始了，第一炉、第二炉，都顺利过关，然而，一场突如其来的死亡三人的重大灾难还是没有避免。杨经理并不知道事故的真正原因。

二、事故原因：

1）人为的不安全行为。该厂试验人员和操作工未掌握ＨＥＤＰ的生产工艺及相应的事故应急处理预案，盲目蛮干，自定操作参数和操作条件进行中试生产，造成釜内气相物质和体积不稳定，从而产生大量气体从气相管道快速排出，气体流速加快，产生静电火花而引发事故。

2)试验设备处于不安全状态。春江公司ＨＥＤＰ中试装置采用的是搪瓷玻璃反应釜和聚丙烯管道，整个装置未配静电导除设施。当釜内气相中酸乙酐及其热分解物及空气组成的混合气体达到爆炸极限范围，而在操作条件波动时产生的气体量迅速增加，通过取聚丙烯管道时产生静电，静电积聚后产生静电火花，引爆混合气体，导致事故发生，而反应釜应未安装防静电装置。

3)ＨＥＤＰ产品在生产装置上进行中试未经专家进行安全论证或评价，没请有资质单位设计施工，缺乏详细的试产方案及完整的安全操作规程和事故应急预案。

4)公司对员工的安全教育、培训不到位，现场安全管理不到位。公司上到经理，下到操作工对化工反应操作专业知识掌握不够，对ＨＥＤＰ产品化学反应特性和中试原料理化特性缺乏认识。

5) 特种设备的使用未根据相关规定到相关管理部门申报备案，检验合格后领取“特种设备使用登记证”。

三、同类事故应采取措施：

1）中试请有资质单位设计施工。

2）特种设备的使用应取得“特种设备使用登记证”。

3）在试验化工原料的反应釜内混合气体很可能产生静电，反应釜应当安装防静电装置，并且由技术监督局检测，出具防静电检测报告书。

4）新产品的试验存在一定的危险性。为了降低危险程度，应当尽量采用自控系统，配备必要的保护装置，要加强工艺、设备管理，提高本质安全水平。对采取危险工艺手动控制的装置，必须实现工艺控制的自动化，并制定紧急停车措施，确保装置出现异常时不引发人身伤亡事故。

5）建立健全安全生产责任制，落实各项安全管理制度和操作规程，认真开展反“三违”活动，对有章不循、违章指挥和违章作业的，要严查、严处、严罚。

6)加强安全生产管理，减少试验装置旁的人员，防止发生意外，对人员进行安全培训，严格按规程操作，制定事故应急预案，并进行演练。