2004年4月24日22时10分左右，位于山西省运城市盐湖区陶村镇石碑庄村的中国石油化工股份有限公司山西运城石油分公司半坡油库甲区6＃油罐发生一起危险化学品特大火灾事故，造成直接经济损失325万元（其中财产损失317万元、施救费用8万元），无人员伤亡。依据特大事故调查规定，按照国家安全生产监督管理局对该起事故调查处理的意见和山西省人民政府的批示,成立了由省安监局牵头，省监委、省总工会、省公安消防局及中石化销售公司等部门参加的事故联合调查组。调查组本着尊重科学,实事求是的原则,从4月26日至6月4日经过深入细致的调查取证,现已基本查清事故发生的原因和有关人员的责任。

一、事故单位概况

1、运城石油分公司概况

运城石油分公司隶属中国石油化工股份有限公司山西分公司管辖，注册地点为运城市工农西街169号，登记机关为山西省工商行政管理局运城地区工商行政管理局（未撤市前办理登记），拥有固定资产1.7亿元，员工1500余人，年销量20余万吨，下辖12个县（市）分公司，280余座加油站点、两个油库和一个油气库，集储运、调拨、销售于一体，主要经营汽油、柴油、煤油、润滑油、液化气等品种，担负着运城市农业生产和人民生活用油的供应任务。

2、事故地点概况

半坡油库隶属中国石油化工股份有限公司山西运城石油分公司，为运城市最大的成品油油库。该油库始建于1976年，1980年建成移交原运城地区商业局石油公司使用，库区共分为甲区、乙区、高架区，甲区、乙区间隔2500米，中间由输油管道相连，主要存入90＃汽油和0＃柴油。甲区为储油区，乙区为付油区，总库容量4万立方米。

甲区有6个单罐储量5000立方米地下覆土拱顶油罐，总储存能力3万立方米，每个罐的直径为23.098米，高11.844米，底面积约为415平方米。钢质罐与混凝土罐壁之间有80公分的空隙。其中1＃、3＃、5＃、6＃油罐储存90＃汽油，2＃、4＃油罐储存0＃柴油。4月24日，出事地点的6＃罐储存90＃汽油1050吨，1＃、2＃、4＃、5＃油罐分别有底油20-70吨，3＃油罐为空罐，罐与罐之间有1.5米宽、2米高的地下巡检通风坑道相连。

甲区共有值班人员4人，2人一班，实行48小时或72小时协商轮班。

二、事故发生及抢救经过

1、事故发生及抢救经过情况。

2004年4月24日晚9时50分左右，在半坡油库甲区值班的房文虎、柴随起和乙区职工何志勇3人，经共同商量，拿上自制的聚乙烯管吊油桶、漏斗等工具，将装有40个25升塑料桶的面包车开到6＃油罐旁。3人先后上到罐顶，将吊油桶从油罐量油孔放入实施盗油。在反复提油30多次后，约22时10分左右，当房文虎再次将吊油桶放入油罐5米左右时，突然从量油口内喷出了明火，房文虎即刻把绳子一放，迅速逃离了现场，当跑到6＃油罐对面的道路口时，就听见"轰"的一声爆炸声。紧接着柴随起和何志勇也跑离现场。柴随起让何志勇把车开走，他和房文虎来到了油库甲区值班室，用油库内线电话向在乙区的油库值班主任贾梦恩（油库副主任）报告甲区6＃罐发生了火灾。油库值班领导接到报警电话后，立即拉响警报，组织库区消防人员和库内的工作人员赶赴甲区救火。同时，拨打了119报警请求增援，并向上级领导作了报告；市公司领导接到报告后，立即赶往火灾现场组织抢险，并在途中向省公司领导报告了火灾事故。23时5分左右，运城市消防支队赶到火灾现场进行抢救。随后，运城市委、市政府及盐湖区委、区政府领导和有关部门负责人也赶到现场成立了火灾现场指挥部，组织扑救工作。因当时火势太大，为防止更大损失，现场指挥部果断采取措施：关闭和截断甲区与乙区的连接输油管道及6＃罐与其他油罐的通道闸阀，防止火势扩大蔓延和连环爆炸；紧急部署乙区库存油料的转移和距火灾现场1.5公里处民爆炸药库内100多吨炸药，50多万枚雷管的转移；组织距油库3公里范围内8个自然村，一所学校共1.2万余名群众的紧急疏散。整个扑救过程中，先后调集运城、太原、临汾和陕西渭南、河南三门峡、洛阳等地消防官兵200余人，公安干警300余人，车辆70余部。经过近24小时的全力扑救，4月25日21时40分，大火被扑灭。

2、事故现场表征。

火灾过后，发生事故的油库甲区1-5＃罐外观结构良好，6＃罐的罐顶全部塌落于罐内，油罐的钢质罐体被烧毁，混凝土罐壁被烧后呈黑色熔流状，罐盖上与罐壁连接处残留的钢筋被烧后呈丝状，散乱地垂向罐内，在6＃罐西南侧并距罐壁12米的地面上，发现6＃罐呼吸阀残体，该呼吸阀从防火阀与通气管连接处断裂，呈撕裂状，残留呼吸阀的高度为0.75米。6＃罐残留的钢质通风管长度为3米，钢筒被烧后呈褐红色，钢筒内壁附着黑色的烟痕，呈现出火势由筒底向上蔓延的痕迹特征。细项勘查发现，燃烧爆炸痕迹特征呈现由6＃罐内起火、燃烧爆炸迹象。

三、事故性质及原因

1、性质

经调查及公安部门的侦破，认定本起事故是由油库职工盗窃油品引燃油罐内油气而形成的危险化学品火灾事故。

2、直接原因

经现场勘查、调查取证和专家的分析，以及询问有关犯罪嫌疑人，认定起火部位在6＃油罐，起火点在6＃罐内量油孔处。直接原因是由于房文虎、柴随起、何志勇 3人在偷油过程中使用的吊油桶是底部为铁质封头的聚乙烯塑料管，铁质封头和塑料管的连接处用铝质铆钉固定；在盗油过程中又使用了非导电的背包绳提拉，穿着非导电的胶鞋操作；重复提拉、提放，且提拉速度快（＞0.5m/s-1m/s），由此引发铝铆钉与接地量油金属管之间火花放电，引燃了罐内油气。

3、间接原因

在调查中发现，运城半坡油库曾经数次发生过偷盗油品现象，但都未引起油库负责人及运城分公司领导的重视，也未采取必要的防范措施；油库是危险化学品储存单位，但在地处偏僻的油库甲区未设置专用的火灾报警电话，消防设施不齐备，消防通道不畅；油库甲、乙区虽为一个单位，但相隔较远，库领导平时主要在乙区办公，甲区实际只有4名值班人员，长期疏于管理，而且值班人员的配备也不能满足工作需要。因此，公司和油库在制度和管理上存在疏漏，对职工思想道德教育欠缺、内保防范管理不到位，是导致本起事故发生的重要原因。

四、防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，杜绝同类事故的发生，对中石化山西分公司及运城分公司提出以下整改措施和建议：

1、严格落实各级安全生产责任制，强化各基层单位一把手的安全职责，加强对安全生产责任制的考核，确保各项工作落到实处。

2、加强"三基"（基层建设、基础工作、基本功训练）工作，夯实安全基础。开展安全法制教育和学习活动提高全员法制意识，形成遵章守纪、遵纪守法的良好氛围。

3、严格对重点要害部位和作业场所的管理。严格落实安全检查监督制度，落实巡检职责，提高安全检查质量。加大对违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的的处罚力度，杜绝"三违"现象发生，消除各类事故隐患。

4、在油库等重点要害部位完善安全监控设施设备，加强警卫人员的配备和管理,建立多方位安全监控体系。

5、责令半坡油库甲区停业整顿。期间应采取有效措施，确保库区内部安全。如需恢复使用，必须通过安全评价，确实符合安全要求，并经运城市安监、消防部门验收后，方可再次投入运行。如需关闭、搬迁，必须认真做好库内残留油品的清理工作，防止发生其它安全事故。